Pages Menu
Categories Menu
Jest jeszcze  wiele do zrobienia

Jest jeszcze wiele do zrobienia

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jarosławem Kaźmierczakiem, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii PUM i konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii.

Jako nowy konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, jak ocenia pan stan polskiej kardiologii? Co trzeba poprawić, co zmienić?

Generalnie stan polskiej kardiologii jest dobry: szczególnie dotyczy to leczenia ostrych zespołów wieńcowych, świeżego zawału serca. Polska ma jedną z najlepiej rozwiniętych sieci zabiegowego leczenia świeżego zawału serca – sieć pracowni hemodynamicznych jest najgęstsza w Europie, przeliczając na 100 tys. mieszkańców. Mamy ponad 160 pracowni hemodynamicznych, z czego ponad 140 pełni dyżur całodobowy. Bardzo krótka jest więc droga pacjenta do miejsca, gdzie można wykonać zabieg – co jest najlepszym sposobem leczenia ostrego zespołu wieńcowego. Polska jest w tym aspekcie jednym z przodujących krajów europejskich. Trochę gorzej jest z opieką ambulatoryjną – ale to nie tylko polska pięta achillesowa.

Późniejsza opieka nad pacjentem z zawałem jest równie dobra?

Na pewno z tym jest gorzej. Opieka ambulatoryjna po zawale serca jest niedofinansowana i nie do końca dobrze zorganizowana, choć są regiony, np. Śląsk czy województwo zachodniopomorskie, gdzie jest lepiej: pacjent, który wychodzi ze szpitala, od razu dostaje skierowanie na pobyt rehabilitacyjny w kardiologicznym szpitalu sanatoryjnym.

Na wizytę u kardiologa trzeba u nas czekać kilka miesięcy, to bardzo długo…

Jeśli chodzi o tzw. „kolejki”, to nie ma państwa na świecie, gdzie nie czeka się na specjalistę. Chyba że pacjent ma drogie ubezpieczenie. Jako przykład podam ochronę zdrowia w Niemczech, gdzie statystycznie na jednego pacjenta wydaje się 4-5 razy więcej niż w Polsce, a na pewno opieka nie jest 4-5 razy lepsza.

Moim zdaniem, kolejki są u nas nie do końca dobrze liczone. Wiele osób, które już są w opiece kardiologicznej, ma z góry wyznaczony termin kolejnej wizyty, np. za pół roku. Według obecnej metody prowadzenia listy oczekujących, pacjenci czekają na wizytę pół roku. A przecież wcale nie czekają, to są planowe wizyty. Dam przykład: na początku 2014 roku z polecenia Ministerstwa Zdrowia przeprowadzałem jako konsultant wojewódzki kontrole poradni kardiologicznych. W jednej z poradni na wizytę oczekiwało około 140 pacjentów, a najdłuższy czas oczekiwania w tzw. kolejce wynosił… 365 dni. A przecież ta poradnia przyjmowała 30 pacjentów dziennie, czyli była w stanie wszystkich ich przyjąć w ciągu 5 dni. A nie 365!

Skąd w takim razie taki czas oczekiwania: 365 dni?

Bo to są pacjenci zapisani na kolejną wizytę planową, za rok. Oni już są liczeni jako oczekujący. To błędny system liczenia kolejki. Powinno się brać pod uwagę tylko pacjentów po raz pierwszy skierowanych do specjalisty.

Jednak na wizytę pierwszorazową też czeka się kilka miesięcy…

Na pewno jest jeszcze wiele do zrobienia: zarówno w kwestii organizacji, jak i finansowania. Poradnie nie będą dobrze funkcjonować, jeśli nie będą dobrze finansowane. Muszą zarabiać. Ambulatoryjne wizyty kardiologiczne są wycenione zbyt słabo. To dlatego między innymi młodzi specjaliści kardiolodzy nie garną się do pracy w przychodni. Moim zdaniem, duży nacisk trzeba położyć na poradnie przyszpitalne, zwykle pracują w nich specjaliści z oddziałów kardiologicznych, co zapewnia najwyższy poziom leczenia i dostęp do lepszego sprzętu. Podczas kontroli stwierdziłem, że jest bardzo dużo małych porani: w zachodniopomorskim jest 48 poradni kardiologicznych, na Mazowszu prawie 200, jednak często są to poradnie małe, mają nieduży kontrakt z NFZ. Jeśli kontrakt jest niewielki, to nie są w stanie kupić nowoczesnego sprzętu. Rację bytu mają większe poradnie, które dysponują lepszym sprzętem.

Innym problemem, który sztucznie wywołuje „kolejki”, jest to, że pacjenci zapisują się do kilku poradni jednocześnie. W jednej z kontrolowanych przez nas poradni okazało się, że w 2012 roku na wizytę nie głosiło się ponad tysiąc pacjentów z ogólnej liczby ponad 6 tysięcy, czyli około 15 proc.! Dobrze byłoby wprowadzić centralny system rejestracji do poradni w danym mieście lub regionie. Oczywiście, takiej sytuacji nie ma w małych miejscowościach, tam nie zgłasza się najwyżej 1-2 proc. pacjentów. Jednak w dużych miastach to problem.

Jak modelowo powinna wygadać opieka ambulatoryjna, by była tak dobra jak nad pacjentem z ostrym zawałem?

Należy położyć nacisk na lepsze finansowanie oraz na jakość poradni. Może warto by było je koncentrować, bo wtedy łatwiej o lepszy sprzęt. Kolejna rzecz to kwestia takiego zorganizowania poradni, by nie było długiego okresu oczekiwania na pierwsze wizyty, np. osobna pula miejsc dla pacjentów pierwszorazowych i osobna dla wizyt kontrolnych.

Część poradni obejmuje opieką za dużą liczbę pacjentów: zdarza się też, że chodzą oni do poradni za często, np. co 3 miesiące, a wystarczy, że byłoby to raz na 6 miesięcy czy raz w roku, a pomiędzy tymi wizytami pacjenci mogą być kontrolowani przez lekarza rodzinnego. Tylko że trzeba pamiętać o aspekcie psychologicznym: pacjent woli przyjść do kardiologa. Dlatego pacjenci często tworzą nadmierną kolejkę. Oczywiście, niektórzy wymagają częstych kontroli u kardiologa – np. chorzy z niewydolnością serca, szczególnie w okresie zaostrzenia choroby, kiedy jeszcze nie ma wskazań do hospitalizacji – jednak nie wszyscy.

Czy możliwy jest system kontroli tych poradni: która jest lepsza, bardziej efektywna?

Oczywiście, są one kontrolowane przez konsultantów wojewódzkich, Narodowy Fundusz Zdrowia. Można kontrolować sprzęt, kwalifikacje lekarzy pracujących w poradniach, warunki lokalowe, jednak najlepiej oceniają to sami pacjenci: widać to po tym, którą poradnię wybierają.

Czy w Polsce brakuje kardiologów?

Generalnie nie, aczkolwiek są regiony, gdzie występuje deficyt. Kardiologów w Polsce przybywa. Wielu lekarzy niedawno uzyskało specjalizację lub jest w trakcie jej robienia. Jako przykład podam, że do najbliższej jesiennej sesji egzaminacyjnej zgłosiła się rekordowa liczba ponad 270 osób. Obecnie średnio w skali kraju liczba kardiologów przekracza 70 na milion mieszkańców, niedługo osiągniemy wskaźnik 100 na milion. To dużo, dlatego jeśli chodzi o kadry, to nie powinno być większego problemu. Oczywiście, większa koncentracja specjalistów występuje w dużych miastach i zdarzają się powiaty, gdzie może brakować kardiologa.

Nie do końca rozwiązaną sprawą jest czas dojazdu karetki z pacjentem z zawałem serca do odpowiedniego szpitala. Co w tej sprawie można poprawić?

Tu jest jeszcze sporo do zrobienia, choć problem powoli się rozwiązuje. W ustawie o ratownictwie medycznym był zapis, że pacjent powinien być zawieziony przez karetkę do najbliższego szpitala. To jest błąd, bo najbliższy szpital nie zawsze będzie go w stanie najlepiej leczyć. Lepiej transport przedłużyć np. o kilkanaście minut, by pacjent trafił w odpowiednie miejsce. Zdarzało się, że pacjent trafiał do najbliższego szpitala, a potem i tak był przewożony do właściwego szpitala, jednak przez to znacznie wydłużał się czas dotarcia do docelowego miejsca. Jest już wdrożony system teletransmisji zapisu EKG z karetek pogotowia do szpitali: działa w każdym województwie. Gdy karetka przyjeżdża do osoby, u której podejrzewa się zawał serca, wykonuje się EKG. Jeśli ratownik medyczny ma wątpliwości, przesyła dane do najbliższej pracowni hemodynamicznej, a tam dyżurujący lekarz ocenia wynik i podejmuje decyzję, co robić. Ten system dobrze funkcjonuje i znacznie skraca czas dojazdu pacjenta do właściwego szpitala.

Zdarzają się jednak paradoksy. Było kilka przypadków, gdy pacjent samodzielnie zgłosił się do izby przyjęć, okazało się, że ma świeży zawał serca i trzeba go przewieźć do odległego o kilkanaście czy kilkadziesiąt kilometrów szpitala z pracownią hemodynamiczną. Jednak karetka pogotowia, tzw. systemowa, nie może go przewieźć, bo jest on już pacjentem szpitala. Gdyby zamiast przyjść na izbę przyjęć, wykonał telefon do pogotowia, nawet ze schodów szpitala, to karetka mogłaby po niego przyjechać. Gdy jest pacjentem szpitala, już go nie zabierze, nawet jeśli będzie stała pod wejściem. Pacjenta musi zabrać karetka transportowa, tymczasem mniejszy szpital zwykle takiej nie posiada, bo jest to nieefektywne kosztowo. W konsekwencji pacjent niepotrzebnie czeka.

Paradoks, bo pacjent właśnie nie chciał obciążać systemu, dlatego sam zgłosił się do szpitala, a nie dzwonił po pogotowie.

Tak, to są paradoksy przepisów. Tzw. systemowa karetka pogotowia nie jest przeznaczona do transportu pacjenta, który jest już w szpitalu. Z tego, co wiem, ministerstwo pracowało nad tym, by do takich paradoksów nie dochodziło.

Muszą się zmienić przepisy, czy wystarczy dobra wola?

Na pewno trzeba zmienić przepisy, ale bez dobrej woli nic nie da się zrobić. W większych miastach jest na tyle dużo szpitali z pracownią hemodynamiczną, że nie jest problemem, by karetka od razu zawiozła tam pacjenta. Problem może być w mniejszych miejscowościach, gdzie karetka jest jedna, a jak pojedzie 40 kilometrów, to nie ma jej na miejscu.

Jak pan ocenia dostęp do nowoczesnych terapii w kardiologii?

Generalnie ogromny postęp, jeśli chodzi o leki, odnotowaliśmy w latach 1980-2000, mieliśmy wręcz do czynienia z przełomem w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych. Ewidentnym efektem tego postępu jest wyraźnie większa statystyczna średnia długość życia. W ostatnich latach takiego postępu w zakresie leków już nie ma. Owszem, toczą się prace nad wprowadzeniem nowych leków np. dla chorób rzadkich, takich jak nadciśnienie płucne, poprawia się „stare” leki, jednak wielkich innowacji nie widać, może z wyjątkiem nowych leków przeciwzakrzepowych stosowanych u pacjentów z migotaniem przedsionków.

Z kolei ciągły postęp istnieje w zakresie sprzętu medycznego, zarówno diagnostycznego, jak i leczniczego. Wprowadza się coraz lepsze stymulatory serca, defibrylatory, stenty, sztuczne zastawki serca (wszczepiane bez otwierania klatki piersiowej), rozwijają się techniki zabiegowego leczenia zaburzeń rytmu serca.

A jeśli chodzi o dostęp polskich pacjentów do tych nowoczesnych terapii, które są na świecie? Czy pacjenci w Polsce są leczeni tak samo dobrze jak w innych krajach?

Muszę powiedzieć, że jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to różnic w zasadzie nie ma, pacjenci w Polsce są często lepiej leczeni niż w krajach zachodnich, może tańszymi lekami, ale z tych samych grup. Dostęp do nowych terapii jest, może nie tak szeroki jak w innych krajach, gdyż nowoczesne leki są bardzo drogie, jednak to się w Polsce poprawia. Owszem, nie są szeroko dostępne leki przeciwpłytkowe (stosowane przy i po zawale serca) nowej generacji, które mają lepsze działanie od dotychczas stosowanych, warto więc, by były refundowane. Na pewno z czasem tak będzie, jednak jak na razie są to leki drogie, NFZ musi na nie znaleźć środki. „Koszyk” leków refundowanych zmienia się co 3 miesiące, jest więc szansa wprowadzania nowych leków, i to jest bardzo ważne.

Skoro, jak pan profesor mówi, opieka kardiologiczna w Polsce nie wygląda tak źle, to dlaczego choroby układu krążenia są wciąż pierwszym zabójcą Polaków?

Na przyczyny zgonów trzeba patrzeć przez pryzmat wieku pacjenta. Gdy umierają osoby w wieku podeszłym (80-85 lat i więcej), to w pewnym sensie można powiedzieć, że jest to naturalna śmierć, jakkolwiek często za przyczynę uznaje się chorobę sercowo-naczyniową. Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego w młodszych grupach wiekowych zmniejsza się. A przede wszystkim w ostatnich 20-30 latach średnia długość życia zwiększyła się o 5-6 lat, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

Wciąż jednak jesteśmy w tyle w stosunku do krajów Europy Zachodniej.

Jednak ta sytuacja poprawia się, wygląda lepiej niż w wielu krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Ogromną rolę w tych zmianach odgrywa poziom życia: uprawianie spotu, odżywianie, profilaktyka.

Lepiej więc dbamy o nasze serca?

Myślę, że wszystko powoli się poprawia. Widzę, ilu ludzi biega w parkach, bierze udział maratonach ulicznych. Mieszkam niedaleko lasu, widzę wiele osób – zarówno młodszych, jak i starszych – które biegają, uprawiają nordic walking. 10 lat temu tego nie było. Świadomość zdrowego stylu życia wzrasta.

Jednak z drugiej strony wzrasta epidemia otyłości, która grozi sercu…

Najbardziej niepokojąca jest u dziecimłodzieży. Duże zło czynią reklamy produktów, które nie powinny być polecane. Jest taka reklama, w której chłopak otwiera lodówkę, w środku jest sałata, pomidory, wszystko, co powinno się jeść, a on mówi, że nie ma nic do jedzenia, aż pojawia się słodki jogurt, który chłopak wita z ulgą. A przecież w kubeczku takiego jogurtu jest około 20 g cukru, nie jest to produkt zdrowy. Ogromnym problemem są też suplementy diety. Pacjenci, otumanieni reklamami, kupują je, a prawidłowe leczenie schodzi na plan dalszy. Niedawno w klinice mieliśmy pacjentkę, która poproszona o pokazanie wszystkich suplementów, które przyjmuje, wyjęła całą reklamówkę. Były to suplementy dosłownie na wszystko: za kilkaset złotych! Zgodnie z reklamami powinna żyć 200 lat. Zanika przy tym ważność prawidłowego leczenia, pacjent sam nie wie, która tabletka jest ważniejsza.

Panie profesorze, a pan jak dba o swoje serce?

Nie objadam się, nie piję słodzonych napojów, soków z kartonu, słodkich jogurtów. Od matury mam tę samą masę ciała: gdybym odnalazł garnitur maturalny, to mógłbym go dziś też założyć. Biegam systematycznie 3-4 razy w tygodniu po 10-15 km. Kilka razy uczestniczyłem w maratonach, m.in. biegałem w „Drużynie dla serca”, kiedyś przebiegliśmy trasę z Paryża do Rotterdamu: 580 km w 8 osób: wypadło po 62 km na osobę w ciągu dwóch dni. Satysfakcja była olbrzymia.

Serce więc ma pan zdrowe?

Myślę, że tak, badania mam dobre. Jednak lekarze są grupą zawodową narażoną na wiele chorób. Stres, nocne godziny pracy (dyżury), bardzo obciążają serce. Dlatego trzeba pamiętać, by o nie dbać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Jest jeszcze wiele do zrobienia
Oceń ten artykuł