Pages Menu
Categories Menu
Warfaryna

Warfaryna

Warfaryna jest lekiem ważnym, lecz trudnym w prawidłowym leczeniu. Dla pomyślnej terapii istotna jest edukacja pacjenta, świadomego zagrożeń i szans leczenia tym preparatem.

W zamierzchłych czasach warfaryna używana była jako trucizna na gryzonie. Nie wiadomo, czy to krwawiące unieszkodliwione szczury, czy zwykła dociekliwość pewnego badacza spowodowały jednak, że poddano tę substancję testom i badaniom laboratoryjnym. Na szczęście dla wszystkich pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową, warfaryna okazała się dobrym lekiem o właściwościach antykoagulacyjnych. Dobrym, ale dosyć trudnym w praktyce lekarskiej. Problemy z dawkowaniem, wąski przedział terapeutyczny oraz wiele interakcji z innymi lekami i suplementami diety skłoniły mnie do poruszenia tego tematu w niniejszym artykule.

Warfaryna – ogólna charakterystyka

Mechanizm działania warfaryny opiera się na antagonistycznym działaniu wobec witaminy K. Jej terapeutyczne dawki zmniejszają o 30-50 proc. całkowitą ilość każdego czynnika krzepnięcia zależnego od witaminy K wytwarzanego przez wątrobę. Co więcej, mają one także zmniejszoną o 10-40 proc. aktywność biologiczną, bo wydzielane cząsteczki nie są ukarboksylowane, czyli w tym wypadku są biologicznie nieaktywne.

Preparaty warfaryny są mieszanką racemiczną dwóch enancjomerów, które różnią się siłą działania antykoagulacyjnego, metabolizmem, eliminacją oraz interakcjami z innymi lekami. Ich biodostępność jest prawie całkowita, niezależnie od drogi podania: doustnie, dożylnie lub doodbytniczo. Podanie domięśniowe nie jest zalecane ze względu na ryzyko powstawania krwiaków. Należy także zwrócić uwagę na wpływ obecności treści pokarmowej w przewodzie pokarmowym. Produkty o dużej zawartości białka powodują opóźnione i mniejsze wchłanianie warfaryny. Należy wykluczyć zażywanie leków zobojętniających treść żołądka oraz spożywanie alkoholu, gdyż powodują one przyspieszenie biotransformacji tej pochodnej kumaryny, co skutkuje jej osłabionym działaniem.

Do działań niepożądanych warfaryny, których najczęściej możemy się spodziewać, należą krwawienia, nudności, wymioty oraz biegunka. Rzadziej oczekiwać można martwicy kumarynowej naskórka lub zespołu purpurowego palucha, który jest niczym innym jak odwracalnymi przebarwieniami powierzchni podeszwowych i boków palucha. Poniżej 0,01 proc. pacjentów cierpieć będzie na zapalenia naczyń, łysienie, pokrzywkę czy priapizm (długotrwały, bolesny wzwód).

Ważne jest powszechne zwrócenie uwagi na powstawanie wad wrodzonych i poronień w przypadkach podawania tego leku pacjentkom w ciąży w czasie 2. i 3. trymestru. Nawet jeśli stężenia występujące u matki mieszczą się w prawidłowym zakresie, możemy obserwować krwawienia płodu lub noworodka oraz śmierć śródmaciczną. Dotyczy to wszystkich doustnych antykoagulantów, dla których bezpieczną alternatywą jest jednak heparyna.

Dla kogo jest przeznaczona warfaryna?

Schematy leczenia proponują ją w prewencji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów poddanych operacjom ortopedycznym bądź ginekologicznym oraz w zapobieganiu zatorowości ogólnoustrojowej u chorych z ostrym zawałem serca, ze sztucznymi zastawkami serca lub przewlekłym migotaniem przedsionków. Warfaryna stosowana jest także w zapobieganiu postępowi lub nawrotom ostrej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej po wstępnym leczeniu heparyną.

Dlaczego leczenie warfaryną jest trudne?

Ustalając dawkowanie, musimy wyważyć ryzyko krwawienia lub zakrzepicy w momencie wahań uzyskiwanego stężenia. Warfaryna ma wąskie okno terapeutyczne, dlatego pacjenci nią leczeni muszą być poddawani regularnym kontrolom parametrów układu krzepnięcia i skrupulatnej regulacji dawki, by uniknąć zagrażającym życiu powikłaniom, takim jak krwawienia wewnątrzczaszkowe.

Na metabolizm warfaryny w ustroju wpływ mają następujące czynniki: wiek, powierzchnia ciała, inne równocześnie przyjmowane leki, płeć, choroby współistniejące, przyjmowanie witaminy K oraz tak zwany compliance.

Bardzo istotne jest dokładne informowanie pacjentów na temat celowości i przebiegu leczenia. Ważne, by zarówno w gabinecie lekarskim, jak i w aptece pacjenci mogli uzyskać fachowe porady dotyczące leczenia, konieczności przestrzegania dawkowania i pory przyjmowania leków. Kreowaniem idei opieki farmaceutycznej chcemy zyskać zaufanie pacjentów, by wiedzieli, że zawsze mogą poradzić się magistra farmacji w sprawie swojego zdrowia i przyjmowanych preparatów. Dzięki temu nabiorą oni nawyku informowania zarówno lekarza, jak i farmaceuty o jednocześnie stosowanych lekach oraz suplementach diety, co w przypadku leczenia doustnymi antykoagulantami jest bardzo istotne. Pacjenci tacy często zażywają duże ilości witaminy K z żywnością lub suplementami diety, bądź substancje lecznicze, które zwiększają klirens metaboliczny tych leków. Nie informują jednak o tym lekarza. Zwrócenie na to uwagi oraz wzięcie pod uwagę w czasie planowania terapii jest bardzo istotne i zmniejsza ryzyko działań niepożądanych dla pacjenta.

Nie zdajemy sobie sprawy, jak wiele warzyw zawiera witaminę K. Wszyscy kojarzą jej duże ilości w pomidorach, podczas gdy jeszcze więcej jest jej w sałacie, brokułach, kalafiorach. Zdecydowanym liderem tego rankingu jest jednak szpinak (zawierający 350 µg wit. K w 100 g) oraz jarmuż (aż 500 µg w 100 g). Z drugiej strony, ważne w uwzględnianiu dawkowania są także niedobory tej witaminy, zwanej potocznie „przeciwkrwotoczną”. Lekarze muszą być świadomi, że pacjenci po operacjach, żywieni parenteralnie płynami są narażeni na niższy niż zalecany poziom we krwi. Lampka ostrzegawcza powinna zapalić się także, gdy pacjent jest leczony antybakteryjnie. Bakterie jelitowe syntetyzują witaminę K, więc eliminacja flory jelitowej znacząco wpływa na jej ilość w organizmie.

Leki wykazujące interakcje z warfaryną to m.in.: amiodaron, azole przeciwgrzybicze, cymetydyna, kotrimoksazol, disulfiram, fluoksetyna, izoniazyd, sulfinpirazon, tolkaponzafirlukast. Diuretyki pętlowe oraz walproiniany są odpowiedzialne za wypieranie jej z wiązań z białkami.

Trzeba być bardzo czujnym także na substancje ziołowe. Ginkgo, dziurawiec czy żurawina mają opinię ziół wzmagających przeciwzakrzepowe działanie warfaryny, w przeciwieństwie do żeń-szenia i zielonej herbaty. Nie są tego świadomi pacjenci ulegający obecnemu trendowi dbania o własne zdrowie, pijący dużą ilość ziołowych naparów bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą. Jest to kolejny dowód na konieczność zwiększenia świadomości pacjentów na temat dokładnych konsultacji z lekarzem oraz możliwości uzyskania fachowej porady w aptece. Tylko chwila rozmowy z magistrem farmacji pozwoli na znalezienie błędów farmakoterapii. Często ich rozwiązanie jest bardzo proste, a skutki są nadzwyczaj korzystne: optymalizacja leczenia, brak narażenia na działania niepożądane, większa efektywność terapii oraz zaoszczędzone środki z powodu szybszego wyleczenia schorzenia.

Jaka jest przyszłość leczenia warfaryną?

Naukowcy dopatrują się przyszłości leczenia doustnymi antykoagulantami w testach genetycznych. Wiemy, że za metabolizm warfaryny odpowiadają cytochromy CYP2C9 oraz CYP3A4. Występują genetyczne warianty alleli, które różnią się aktywnością i powodują różnice w otrzymywanych stężeniach przy podaniu tej samej dawki u innych osób.

Istnieją schematy próbujące ustalić odpowiednie dawkowanie w zależności od polimorfizmu CYP2C9. Pozwalają one wyjaśnić nawet do 59 proc. różnic w ilości warfaryny obserwowanej u pacjenta, a spodziewanej po podanej dawce.

Metoda ta, zwana genotypowaniem, poprawia przewidywania dawkowania lepiej niż dotychczasowa praktyka, w szczególności w grupach wymagających skrajnych dawek (bardzo małych lub bardzo dużych). Dzięki temu jesteśmy w stanie obniżyć ryzyko działań niepożądanych. Przeprowadzenie takich badań i ustalenie schematów jest bardzo korzystne także z punktu widzenia ekonomicznego, pozwala szybciej ustalać odpowiednią dawkę i daje lepszą kontrolę nad leczeniem. Nie zawsze jednak takie badania mają zastosowanie w rzeczywistości, nie u wszystkich pacjentów korelują z prawdziwymi wynikami. Dlatego właśnie wszyscy kardiolodzy wciąż czekają na idealne rozwiązanie, zapewniające bezpieczeństwo ich pacjentom.

Warfaryna, często używana pochodna kumaryny, jest lekiem ważnym, lecz trudnym w prawidłowym leczeniu. Dla pomyślnej terapii ważna jest edukacja pacjenta, świadomego zagrożeń i szans w leczeniu tym preparatem. Zwrócenie uwagi na to zjawisko jest najlepszym krokiem do stworzenia odpowiedzialnego za swoje zdrowie społeczeństwa, które dba o siebie nie poprzez kupowanie przez internet tabletek „na wszystko”, lecz poprzez bliski kontakt i zaufanie do swojego lekarza oraz farmaceuty.

 

Bibliografia:

1. „Zarys farmacji klinicznej” L. Krówczyński, A. Danka.
2. „Podręcznik farmakologii i terapii Goodmana i Gilmana” pod redakcją L. Bruntona, K. Parker.
3. „Wpływ spożycia ziół na utrzymanie terapeutycznego zakresu
INR podczas terapii warfaryną u pacjentów z migotaniem przedsionków” Hiu-Ting Chang, Lok-Tsun So.
4. „Validation of warfarin pharmacogenetic algorithms in clinical practise” M. Marin-Leblanc, S.Perreault.

tekst: Agnieszka Olechowska

Warfaryna
Oceń ten artykuł