W kardiologii idzie nowe

Z dr. n. med. Radosławem Sierpińskim, kardiologiem, doradcą ministra zdrowia, rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co nowego dzieje się w kardiologii?

To bardzo innowacyjna gałąź medycyny. Jest dużo nowych wynalazków. Po pierwsze w dziedzinie materiałów – coraz częściej są wprowadzane nowe materiały do stentowania, nowe urządzenia wszczepialne. Kiedyś stymulator serca miał wielkość pudełka od zapałek, operacja wiązała się z włożeniem dwóch długich elektrod do serca. To był obciążający zabieg, często wiązał się z powikłaniami infekcyjnymi. Dziś wchodzimy w erę zupełnie nowych urządzeń bezelektrodowych, wielkości dwóch zapałek, które implantujemy bezpośrednio wewnątrzsercowo, nie przecinając powłok skórnych klatki piersiowej, tylko wchodząc cewnikiem od strony naczyń udowych. Implantujemy do serca całość urządzenia z malutką baterią, która tam pozostaje – bez żadnych elektrod i kabli – i wysyła impulsy do stymulacji.

Niestety nowe technologie są bardzo drogie i dla polskiego systemu ochrony zdrowia trudne do sfinansowania. Jesteśmy krajem na dorobku, w związku z tym finansowanie jest raczej niedoborowe. Mamy do czynienia z czymś niesamowicie innowacyjnym, ale jednocześnie bardzo drogim. To kilkadziesiąt tysięcy złotych za jedno urządzenie w porównaniu z 6-8 tys. zł za urządzenie starego typu.

Ten sam trend obserwujemy w telekardiologii. Kiedyś pacjent przychodził na EKG, gdy miał napad migotania przedsionków. Zanim wykonano EKG, napad się kończył. Dzisiaj mamy urządzenia do diagnozowania telemetrycznego; pacjent w ogóle nie musi wiedzieć, że ma migotanie przedsionków, a lekarz to zobaczy. Pierwotnie dysponowaliśmy urządzeniami holterowskimi, które miały pamięć następczą – musieliśmy włożyć kartę do komputera, czytać dane, a jeśli w międzyczasie pacjentowi odkleiła się elektroda, to były szumy i całe badanie nie miało sensu. Dzisiaj mamy urządzenia, które pracują w trybie real-time, czyli danych rzeczywistych. Na dobrą sprawę z opóźnieniem nie większym niż 30 sekund jesteśmy w stanie podejrzeć wyniki. Gdy pacjent, który ma takie urządzenie na 14 dni czy nawet na miesiąc, dzwoni i mówi, że dzieje się coś niepokojącego, mogę po chwili to sprawdzić i stwierdzić, czy faktycznie ma arytmię. Oczywiście, system nie jest w takim stanie zaawansowania, że urządzenie samoistnie wezwie karetkę albo samo do mnie zadzwoni. Choć takie rozwiązania już są technologicznie możliwe. Lekarz dzięki nim może zadzwonić do pacjenta i powiedzieć: „Arytmia jest groźna, proszę jechać na izbę przyjęć, bo dzieje się coś niedobrego”.

To znaczy, że lekarz może zobaczyć, co w danej chwili dzieje się u pacjenta?

Tak. Coraz więcej stymulatorów wszczepialnych jest wyposażonych w system, który na bieżąco odczytuje rytm serca i zapisuje krótkie epizody arytmii, jeśli wystąpią. Producenci poszli już o krok dalej: wysyłają alerty. Ja mam na przykład zintegrowaną aplikację, która wysyła mi żółte, czerwone i zielone alerty dotyczące pacjentów, że np. u pana Nowaka zaświeciło się na czerwono. Mogę sprawdzić, czy faktycznie miał migotanie przedsionków, czy arytmię komorową. To ważne, gdyż dzięki temu wiemy, że np. z pacjentem przez rok wszystko było dobrze, a teraz pojawiły się epizody arytmii, więc możemy reagować, zmieniając na przykład farmakoterapię czy ustawienia urządzenia.

W pracy lekarza nowe urządzenia są bardzo pomocne. Jak to przekłada się na funkcjonowanie pacjentów?

Jesteśmy w stanie lepiej i szybciej diagnozować pacjenta, szybciej włączyć farmakoterapię i uchronić go np. przed udarem mózgu w wypadku migotania przedsionków. Dzięki tym narzędziom jesteśmy sprawniejsi diagnostycznie i terapeutycznie, co ma również znaczenie, jeśli chodzi o diagnostykę obrazową. Coraz dokładniej widzimy każdy milimetr serca, coraz dokładniej obserwujemy blaszkę miażdżycową, jesteśmy w stanie powiedzieć z dokładnością do mikrometra, czy ona już wymaga interwencji, czy nie. Natomiast druga strona tego medalu jest taka, że pacjenci również są mniej intensywnie angażowani. Jeśli ktoś dostaje holter na dwa tygodnie, to przez ten czas nie musi z nim chodzić do lekarza.

O telemedycynie warto też wspomnieć w kontekście telekonsyliów. Dotyczy to takiej sytuacji, w której specjalista konsultuje pacjenta na odległość przez interfejs komputerowy, a lekarz rodzinny może zapytać o leki antyarytmiczne, pokazać wyniki pacjenta. To jest taka prosta telemedycyna, ale też zwiększająca dostęp do nowych terapii i specjalistów.

Lekarze rodzinni faktycznie konsultują się w ten sposób z kardiologami?

W praktyce różnie bywa. W Polsce mamy problem interdyscyplinarności. Są lekarze, którzy chętniej korzystają z doświadczeń swoich kolegów i mają bardzo konsyliacyjne podejście. Ale też są lekarze, którzy uważają, że sami sobie ze wszystkim najlepiej poradzą. To jest trochę jak z daleką podróżą: najważniejsze, aby wyjść z domu, czyli trzeba spróbować, wykonać pierwszy krok. Na przykład koledzy z okolic Suwałk, którzy początkowo byli niepewni co do tej technologii, gdy spróbowali, szybko się do niej przekonali. Widzimy zmianę podejścia lekarzy do tego tematu.

W telekardiologii wiele się zmienia. A jak będzie wyglądała przyszłość?

Śledzę innowacyjne terapie. Na pewno zmierzamy w stronę miniaturyzacji urządzeń. To tendencja obserwowana w całej medycynie. W dobie smartfonów bardzo intensywnie rozwijają się aplikacje medyczne, które monitorują coraz więcej funkcji życiowych, sugerują rozwiązania, diety. Epizody arytmii można stwierdzić choćby bazując na pulsie, który jest odczytywany przez specjalny zegarek. Nasze komórki odczytują liczbę wykonywanych przez nas kroków. Coraz częściej naukowcy sięgają do tej wiedzy. W Finlandii jest taka aplikacja, w której stopień zaawansowania choroby Alzheimera określa się na podstawie ilości kroków wykonywanych w domu przez pacjentów. Okazuje się, że w im gorszej formie umysłowej jest dana osoba, tym mniej wędruje po mieszkaniu, wykonuje mniej czynności. Jeżeli to spada poniżej pewnej granicy, przyjeżdża np. pielęgniarka. Na pewno u nas też tak będzie. Zmierzamy w tym kierunku.

Z jednej strony przyszłość rysuje się w niesamowitych barwach, z drugiej nadal notujemy wysoką zachorowalność i umieralność z powodu chorób serca. Dlaczego jest tak, że technologia idzie do przodu, a zapadalność i umieralność z powodu chorób serca niespecjalnie się zmieniają? I co w takim razie robi Ministerstwo Zdrowia, by to zmienić?

W dziedzinie kardiologii wykonaliśmy ogromny skok w skali Europy. Polska kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie, co jest zasługą ostatnich kilkunastu lat właściwego finansowania tej dziedziny, dobrego klimatu prawnego, jeśli chodzi o procedury. Nie mamy się czego wstydzić w Europie. Bywam na różnych konferencjach i widzę, że nasza kardiologia stoi na bardzo wysokim poziomie. Duża praca przed nami, by ten rozpęd kardiologii nie wyhamował.

Odpowiedź na to pytanie jest złożona. Istnieje tzw. Teoria Czerwonej Królowej, która mówi, że żeby stać w miejscu, trzeba cały czas biec. Żeby być na tym samym poziomie, w związku z ewolucją społeczeństwa i procesami starzenia się, musimy cały czas nadążać za tym, co się dzieje. Nawet ten postęp, który dokonał się i dokonuje w Polsce, jest być może za wolny w stosunku do tego, co dzieje się na świecie. W Ministerstwie Zdrowia staramy się wprowadzać nowe, kompleksowe rozwiązania – zostaliśmy zresztą do tego zobligowani w exposé pana premiera Mateusza Morawieckiego, który wyraźnie powiedział, że priorytetem rządu jest zdrowie, a zwłaszcza onkologia i kardiologia, czyli główne przyczyny zgonów Polaków. My rzeczywiście te rozwiązania wprowadzamy. Jesteśmy już na finiszu wdrażania procedur trombektomii mechanicznej, czyli interwencyjnego leczenia udaru mózgu. Dotychczas było w Polsce tak, że pacjent po udarze mózgu podlegał obserwacji, stabilizacji funkcji życiowych, a potem czekano, co się wydarzy. Statystyki mówią, że w Polsce jest 70 tysięcy udarów. Połowa tych osób umiera w ciągu roku po udarze. Natomiast kolejna połowa staje się inwalidami. Te osoby wypadały z rynku pracy, płaciliśmy im renty, a przecież często były to osoby młode. Dlatego zmieniamy opiekę poudarową. Rozpoczynamy program pilotażowy, zakładający powstanie centrów udarowych, w których będą wykonywane zabiegi trombektomii mechanicznej. Karetka ratownictwa medycznego przywiezie pacjenta jak najszybciej do centrum udarowego, neurolodzy pod kontrolą badań obrazowych usuną skrzeplinę, pacjent być może wyjdzie ze szpitala następnego dnia na własnych nogach. Mówimy o diametralnej poprawie terapii w tym zakresie. Na razie musimy przygotować program pilotażowy, przygotować kadry. Musimy wytworzyć pewnego rodzaju interwencyjną sieć udarową: pacjent będzie zawieziony od razu do centrum udarowego, gdzie będzie czekał zespół, który natychmiast wykona procedurę trombektomii, a później pacjentem zajmą się neurolodzy.

Pacjent będzie pod taką opieką jak chory z zawałem serca, który w specjalistycznym ośrodku ma od razu wykonywany zabieg?

Dokładnie tak to musi działać. Bardzo intensywnie współpracujemy ze środowiskiem kardiologów, neurologów, radiologów, angiologów. Konieczne jest multidyscyplinarne podejście. Druga sprawa, którą wprowadzamy, to koordynowana opieka nad pacjentem z niewydolnością serca. To inicjatywa środowiska kardiologicznego, na którą odpowiadamy. W zakresie programu KONS, tak jak w modelu opieki pozawałowej, chcemy, żeby pacjent był pod stałą opieką wielu specjalistów i żeby reagować na jakiekolwiek pogorszenie jego stanu.