Telekardiologia nowe spojrzenie na diagnostykę arytmii

Najnowszą formą świadczenia usług medycznych i opieki zdrowotnej jest telemedycyna, która łączy w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny.

Ciągły postęp w rozwoju nauk medycznych wymaga wdrażania coraz nowszych systemów diagnostyczno-terapeutycznych umożliwiających dostęp pacjentom do najnowocześniejszych metod leczenia. Nowoczesne technologie, wykorzystujące szybkie procesory i algorytmy do cyfrowego przetwarzania sygnałów, zapewniają przesyłanie wysokiej jakości danych oraz interaktywną transmisję z wyjątkową dokładnością i w czasie rzeczywistym.

Wyniki do lekarza

Najszybciej rozwijającym się nurtem telemedycyny jest telekardiologia. Dzięki wykorzystaniu specjalistycznej aparatury, chory nie musi za każdym razem przychodzić na wizytę kontrolną do lekarza, ponieważ niezbędne badania przeprowadza w dogodnych warunkach, we własnym domu.

Telemonitoring rytmu serca polega na długoterminowej rejestracji zapisu EKG, którą wykonuje sam pacjent za pomocą specjalnego urządzenia. Uzyskane wyniki urządzenie rejestrujące wysyła bezpośrednio do lekarza, umożliwiając mu odniesienie się do wyników badania na bieżąco.

Groźna arytmia

Najczęściej występującą arytmią jest migotanie przedsionków. Stanowi ono poważne i nabierające dużego znaczenia epidemiologicznego zaburzenie rytmu, które odpowiedzialne jest za znaczną śmiertelność w populacji. W krajach Unii Europejskiej ilość osób z migotaniem przedsionków ocenia się na około 4,5 mln i pewny jest dalszy wzrost. Zapadalność podwaja się z każdą dekadą życia człowieka, osiągając prawie 9 proc. w wieku 80-89 lat. Szacunkowo około 1/3 pacjentów z migotaniem przedsionków ma ponad 80 lat, a prognozuje się, że do 2050 roku będą stanowić 50 proc. pacjentów.

Migotanie przedsionków jest arytmią groźną – stanowi niezależny czynnik ryzyka udaru i epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. Według różnych danych epidemiologicznych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia udaru 5-8-krotnie w stosunku do populacji ogólnej.

Diagnostyka

Obecny standard diagnostyki migotania przedsionków opiera się na 24-godzinnym badaniu holterowskim. Wydaje się jednak, że w związku z napadowym charakterem tej arytmii i niejednokrotnie niewielką częstością napadów arytmii w ciągu miesiąca, metoda ta jest niewystarczająca. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że arytmia nie tylko występuje relatywnie rzadko, ale również wielu pacjentów nie doświadcza żadnych objawów arytmii. Mówimy wówczas o tzw. cichym migotaniu przedsionków. Niestety ci pacjenci są tak samo narażeni na udar mózgu, jak osoby z arytmią objawową, co może prowadzić do sytuacji, kiedy udar mózgu staje się de facto pierwszym objawem migotania przedsionków.

Trudności diagnostyczne związane z detekcją migotania rozwiązują badania rytmu serca pozwalające na długoterminową (7-14-dniową) rejestrację EKG. W zwykłych urządzeniach holterowskich zapis z badania jest odczytywany z karty pamięci urządzenia po zdjęciu rejestratora. W związku z tym, nawet 7-dniowa i dłuższa rejestracja takimi systemami (chociaż znacznie skuteczniejsza niż badanie 24-godzinne) okazuje się dość zawodna. Jeśli pacjentowi odklei się elektroda w pierwszym dniu badania, to cały zapis jest bezwartościowy i należy badanie powtórzyć – prowadzi to do niepotrzebnego wydłużenia procesu diagnostycznego i późniejszego wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej, co jest równoznaczne z dłuższym narażeniem na udar. Problem ten rozwiązuje wielodobowe monitorowanie rytmu serca z wykorzystaniem systemów telekardiologicznych.

Jest to możliwe m.in. dzięki wykorzystaniu nowatorskiego rozwiązania PocketECG – zdalnego systemu wielodobowego monitorowania holterowskiego działającego i transmitującego wyniki badania w czasie rzeczywistym bezpośrednio do specjalisty. To innowacyjne rozwiązanie pozwala na prowadzenie długotrwałej obserwacji rytmu serca, zapewniając na bieżąco zdalny dostęp do wyników badania.

Projekt TELEMARC

W związku z potrzebą zbadania realnych korzyści z zastosowania długoterminowego monitoringu rytmu serca w szybkości i efektywności diagnostyki arytmii w Instytucie Kardiologii w Warszawie przeprowadzono projekt TELEMARC, kierowany przez profesora Łukasza Szumowskiego. Wyniki tego badania naukowego mają za zadanie pokazać, że czas niezbędny do postawienia diagnozy w systemie telemetrycznym jest znacznie krótszy niż w przypadku tradycyjnego 24-godzinnego badania holterowskiego.

W badaniu randomizowano pacjentów z podejrzeniem migotania przedsionków do dwóch grup. Pierwsza obejmowała osoby, u których wykonywano trzy 24-godzinne badania holterowskie, w odstępach 2-3-tygodniowych. Drugą grupę stanowili pacjenci, u których prowadzono 14-dniowy monitoring rytmu serca typu ciągłego – tak więc przez dwa tygodnie byli cały czas monitorowani, a wszystkie dane w trybie czasu rzeczywistego spływały do lekarza zlecającego.

Zastosowany w projekcie system PocketECG jest systemem łączącym możliwości zapisu w trybie czasu rzeczywistego wraz z samo uczącym się algorytmem interpretującym zespoły QRS oraz interpretującym ich morfologię z opóźnieniem nie przekraczającym 3,5 s. Detekcja epizodów migotania przedsionków plasuje się na poziomie 94-95 proc., a ocena morfologii QRS i arytmii komorowych na 93-99 proc. Osiągnięta czułość jest porównywalna z najnowocześniejszymi urządzeniami typu Holter, ale dane z PocketECG są generowane z opóźnieniem około 3,5 s, a holterowskie muszą być najpierw zebrane, a dopiero potem ocenione. Tak szybka ocena i klasyfikacja sygnału jest głównym wyzwaniem współczesnych systemów monitorujących.

Wyniki badania TELEMARC wskazują, że już po 2-3 dniach prowadzenia długoterminowej diagnostyki można skuteczniej postawić diagnozę arytmii i jednocześnie szybciej niż w tradycyjnym badaniu Holter EKG włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, zabezpieczając pacjenta przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu. Równocześnie, wykonanie trzech badań holterowskich mających podobną skuteczność diagnostyczną co trzy dni monitoringu ciągłego należałoby liczyć się z (w polskich realiach) opóźnieniem diagnozy i włączenia leczenia do 2-3 miesięcy.

Badanie TELEMARC wykazało również, że metoda klasyczna 24-godzinna pozwoliła na postawienie diagnozy arytmii w 39 proc. przypadków, podczas gdy telemetryczny monitoring długoterminowy umożliwił właściwe zdiagnozowanie przeszło 65 proc. pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Długoterminowy monitoring

Ubiegłoroczne publikacje w prasie światowej z badań EMBRACE oraz CRYSTAL AF pokazują, że telekardiologia niebawem na trwałe wpisze się w standardowe postępowanie diagnostyczne. W tych dużych, randomizowanych badaniach porównujących skuteczność diagnostyczną zwykłego Holtera z telemetrycznymi zapisami 7-dniowymi i dłuższymi wykazano, że wczesne postawienie diagnozy migotania przedsionków i wdrożenie właściwej terapii przeciwzakrzepowej pozwoliło na kilkukrotne obniżenie ilości udarów mózgu. W skali globalnej, włączenie telemonitoringu wielodobowego do algorytmów diagnostycznych arytmii pozwoliłoby na kolosalne oszczędności oraz uchronienie dziesiątek tysięcy ludzi przed udarem. Badania te najprawdopodobniej znajdą swoje odbicie w wytycznych światowych towarzystw naukowych.

Długoterminowy monitoring rytmu serca stanowi niezwykle wartościowe uzupełnienie standardowych narzędzi diagnostycznych arytmii. Wraz z upowszechnianiem się dostępności tych metod i właściwych regulacji prawnych oraz akceptacji przez płatnika (NFZ) staną się one – z dużym prawdopodobieństwem – złotym standardem w diagnostyce napadowych zaburzeń rytmu serca, omdleń o niewyjaśnionej etiologii oraz – co najważniejsze – znajdą trwałe miejsce w prewencji udaru mózgu. Telemonitoring rytmu serca pozwala na znacznie skuteczniejsze postawienie rozpoznania klinicznego, a co za tym idzie wdrożenie skutecznego leczenia. ▫

tekst:

lek. Radosław Sierpiński, prof. dr hab. n. med. Łukasz Szumowski
Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Instytut Kardiologii w Warszawie