Rehabilitacja kardiologiczna

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Jak wygląda rehabilitacja kardiologiczna pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym?

Warto zaznaczyć, że w Polsce opieka nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym jest perfekcyjna: jesteśmy na pewno w pierwszej trójce krajów w Europie pod względem jakości opieki nad pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym. Leczymy w sposób nowoczesny, wyprzedziliśmy pod tym względem wiele krajów, które są od nas znacznie zamożniejsze i miały strukturalnie lepsze systemy opieki zdrowotnej. Dzięki staraniom środowiska kardiologicznego dostępność do procedur interwencyjnych w Polsce znacznie się poprawiła. W związku z tym rokowania pacjentów leczonych w ostrym zespole wieńcowym są bardzo dobre.

Jeśli zaś chodzi o rehabilitację kardiologiczną, warto wspomnieć, że to Polacy tworzyli system rehabilitacji kardiologicznej: prof. Askanas – twórca szkoły kardiologicznej, a późnej jego uczeń, prof. Rudnicki. Byliśmy wzorem rehabilitacji kardiologicznej na świecie: mówiło się wręcz o polskim modelu rehabilitacji. Zakładał on głównie jak najszybsze uruchomienie pacjentów po zawale.

Dziś rehabilitacja kardiologiczna to nie tylko uruchomienie pacjenta?

Tak. Rehabilitacja kardiologiczna jest dziś rozumiana inaczej niż 30-40 lat temu. Kiedyś pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym leżeli długo w szpitalu, był czas, żeby nie tylko ich uruchomić, ale też spowodować zmianę trybu życia. Obecnie pacjent jest bardzo krótko w szpitalu, dlatego trzeba zająć się drugim obszarem, jakim jest właśnie kompleksowa rehabilitacja: to nauczenie pacjenta radzenia sobie w nowej sytuacji po przeżyciu ostrego incydentu wieńcowego.

Często pacjent po wyjściu ze szpitala bardzo dobrze się czuje…

Tak, często czuje się tak, jakby był zupełnie zdrowy, a przez to nie ma motywacji, by coś zmieniać w swoim stylu życia. Lekarze natomiast nie mają czasu, by mu o tym wszystkim opowiedzieć. Dlatego konieczny jest system kompleksowej rehabilitacji. Pacjent powinien dowiedzieć się, dlaczego zachorował i jak ma teraz żyć. Jeśli bowiem nie zmodyfikuje czynników ryzyka, to ryzyko ponownego zawału ma takie samo lub nawet większe niż miał wcześniej, gdyż samo przebycie zawału już jest czynnikiem ryzyka kolejnego zawału. Trzeba z pacjentami porozmawiać o paleniu papierosów, gdyż wielu z nich pali: muszą mieć motywację, by rzucić palenie. Nie wszyscy są w stanie sami z tym sobie poradzić: trzeba ich wspierać. Dowiedzieli się, że mają nadciśnienie, hipercholesterolemię, czasem cukrzycę: trzeba im powiedzieć, jak mają teraz żyć i jak się leczyć – większość czynników ryzyka wymaga terapii bezterminowej, dożywotniej. Rehabilitacja dziś to już nie tylko uruchomienie pacjenta, to wsparcie go, żeby zmodyfikował swoje czynniki ryzyka.

Ideałem byłoby, gdyby wszyscy pacjenci po zawale trafiali do ośrodków, gdzie byliby edukowani przed zespół specjalistów: fizjoterapeuta uczyłby ich aktywności fizycznej, dietetyk mówił, jak modyfikować dietę. Pacjenci muszą też być zmotywowani, żeby nie odstawiać leków na nadciśnienie czy cholesterol. Ważnym ogniwem opieki nad pacjentem jest opieka psychologiczna, gdyż potrzebuje on wsparcia: musi pogodzić się z tym, że nie jest już zdrowy, zdarza się, że nie może już pracować.

Ilu pacjentów korzysta obecnie z rehabilitacji po zawale?

Około 20 proc., choć wygląda to różnie w różnych regionach kraju. Najlepiej jest na Dolnym i Górnym Śląsku, Opolszczyźnie: tam z rehabilitacji korzysta około 30-50 proc. tych pacjentów, którzy powinni. Ale są też takie regiony Polski, w których procent pacjentów korzystających z rehabilitacji jest bliski zeru.

Jak powinien wyglądać modelowy system rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym?

Niedawno został opracowany raport Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) „Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji”. Jeśli chodzi o pacjentów po ostrym incydencie wieńcowym, to powinni oni być poddawani rehabilitacji szpitalnej (stacjonarnej), rehabilitacji na oddziale dziennym, a jeśli nie ma takiej możliwości – uczestniczyć w programie ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej. Możliwa jest też rehabilitacja hybrydowa, która składa się z dwóch etapów: pierwszy odbywa się w warunkach stacjonarnych lub na oddziale dziennym, natomiast drugi ma formę telerehabilitacji, w trakcie której pacjent pozostaje w miejscu zamieszkania. W założeniu cztery tygodnie po zakończeniu kompleksowej rehabilitacji pacjent miałby oceniane czynniki ryzyka. Jeśli nie są one wystarczająco dobrze kontrolowane, powinien być skierowany do ośrodków prowadzących trzeci etap rehabilitacji kardiologicznej. Projekt zakłada, że dwa oraz cztery miesiące później pielęgniarka będzie dzwonić do pacjentów w celu przypomnienia o konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich, a po kolejnych dwóch miesiącach pacjent będzie oceniany przez kardiologa.

Rehabilitacja powinna więc trwać wiele miesięcy…

Rehabilitacja zawężona do określonego czasu może być prowadzona po urazie ortopedycznym, natomiast rehabilitacja kardiologiczna musi trwać całe życie, bo oznacza ona modyfikację stylu życia: nauczenie się stosowania diety, przyjmowania leków. Oczywiście, zatrudnienie kompleksowego zespołu osób jest kosztowne. Nie wystarczy jednak dobrze finansować procedury kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgiczne, trzeba zadbać również o pacjenta po zawale, bo inaczej te doskonałe wyniki, jakie uzyskujemy w leczeniu ostrych incydentów wieńcowych, zostaną w dużej mierze zmarnowane. Wdrożenie proponowanego modelu spowoduje poprawę stanu zdrowia pacjentów za kilka lat. Jednak teraz trzeba zdecydować się na jego finansowanie. Wyniki badań wskazują na to, że pacjent, który uczestniczy w takiej rehabilitacji, ma lepsze rokowanie: prawdopodobieństwo, że wystąpi u niego kolejny zawał, jest statystycznie niższe. Można policzyć, że to się opłaca.

Pacjenci często samowolnie odstawiają leki. Jak duży jest to problem?

Po zawale pacjent ma tzw. podwójny ABS – analogia z systemami bezpieczeństwa jest tu właściwa. To skrót od pierwszych podstawowych grup leków: A – kwas acetylosalicylowy, A – inhibitory konwertazy, B – betabloker, S – statyny. Pacjent musi przyjmować przynajmniej ten zestaw leków. Jeśli jest leczony interwencyjnie (tak jest w większości przypadków), to przez rok musi przyjmować jeszcze drugi lek przeciwpłytkowy. Jeżeli nie ma motywacji i wiedzy, dlaczego powinien przyjmować leki, to zdarza się, że je odstawia, a odstawienie np. podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zakrzepu w stencie, czyli śmiertelnego ryzyka kolejnym zawałem.

Jeśli chodzi o problem odstawiania leków, to najwięcej danych dotyczy leków hipotensyjnych. Nadciśnienie nie boli, nie daje objawów, dlatego pacjenci często nie mają motywacji do przyjmowania leków. Są dane mówiące o tym, że nawet do 50 proc. pacjentów odstawia leki w ciągu od roku do czterech lat. Statyny po 2-5 latach są odstawiane jeszcze częściej. A leki powinny być przyjmowane do końca życia. Pacjenci w różny sposób nie stosują się do zaleceń, jeśli chodzi o przyjmowanie leków, np. nie przyjmują ich codziennie, biorą mniejsze dawki, robią sobie „wakacje” od leków.

Jak ich motywować do przyjmowania leków?

Trzeba umieć przekazywać pacjentom wiedzę na ten temat. Innej motywacji trzeba używać w zależności od wieku pacjenta, wykształcenia, wykonywanego zawodu. Wykonywaliśmy różne projekty edukacyjne dotyczące utrzymywania pacjentów w terapii, np. z Jackiem Santorskim, psychologiem biznesu, zaaranżowaliśmy scenariusze, gdzie udowadnialiśmy, w jaki sposób komunikacja może owocować utrzymaniem pacjenta w terapii. Pokazywaliśmy to kiedyś na jednym z kongresów kardiologicznych: na scenie był aktor, który wcielał się w rolę lekarza, i zachęcał do terapii dwie osoby: jedną był 63-letni aktywny zawodowo księgowy, drugą gospodyni domowa (w tym samym wieku) zajmująca się wnuczkami. Obydwoje mieli nadciśnienie.

Do księgowego wybraliśmy model komunikacji: „Pan, panie Tadeuszu, pracuje z liczbami. Ma pan nadciśnienie, to jest choroba przewlekła, trzeba ją leczyć do końca życia. Może pan sobie wyobrazić, że jeśli będzie się pan leczyć tym lekiem, to zmniejszy pan ryzyko udaru o 30 proc., a zawału o 27 proc.” Dla tej pani taki komunikat byłby niejasny. Jej trzeba powiedzieć, np. „Pani Ewo, pani zajmuje się wnukami, chodzi pani z nimi na spacer. Nadciśnienie powoduje, że serce gorzej pracuje, staje się mniej wydolne. Nie dogoni pani wnuczka w parku. Musi pani iść po zakupy, ugotować dla wnuczków obiad, poradzi sobie pani z tym długo, jeśli będzie pani przyjmować ten lek.”

Czy lekarz znajdzie czas, by mówić tak do każdego pacjenta?

To przecież zajmuje kilka minut. Trzeba na to znaleźć czas. Do pacjenta trzeba umieć dotrzeć.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

fot. Włodzimierz Wasyluk/REPORTER