Pacjent kardiologiczny 75+

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. TOMASZEM GRODZICKIM, PROREKTOREM UJ DS. COLLEGIUM MEDICUM, ORDYNATOREM KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I GERIATRII UJ CM W KRAKOWIE.

We współczesnym świecie średnia życia bardzo się wydłużyła, co spowodowało, że przybyło chorych w zaawansowanym wieku, także z objawami niewydolności serca (NS). Czym dla lekarza leczenie takich chorych różni się od leczenia młodszych pacjentów?

Dla lekarzy pacjent w wieku starszym, szczególnie po ukończeniu 75. r.ż., to prawdziwe wyzwanie. Diagnostyka i terapia niewydolności serca nie różnią się wprawdzie od prowadzonej wśród młodych, ale często są utrudnione z powodu problemów z nawiązaniem właściwego kontaktu z chorym, ze zrozumieniem i spełnianiem przez niego zaleceń lekarskich oraz współistnieniem innych schorzeń, wymagających dodatkowego leczenia.

Czy zaburzenia rytmu serca są częściej spotykane u osób w podeszłym wieku niż u młodszych?

Tak, jest to związane z fizjologicznymi zmianami w układzie bodźco-przewodzącym oraz częstym współistnieniem choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. U osób starszych często występują bradykardia lub tachykardia bądź migotanie przedsionków. Niestety, chorzy w starszym wieku rzadziej uczestniczyli w wieloośrodkowych badaniach klinicznych, co utrudnia podejmowanie decyzji terapeutycznych zgodnych z obowiązującymi standardami, które opierają się na EBM.

Ale leczyć trzeba, bo niewydolność serca bardzo pogarsza jakość życia.

Oczywiście tak. Osoba np. 80-letnia, mieszkająca w bloku bez windy na III piętrze, z powodu niewydolności serca nie jest w stanie wyjść z domu, a tym bardziej do domu wrócić. Staje się więźniem własnego mieszkania. Leczenie na pewno przynosi poprawę nie tylko w stanie zdrowia, ale także w jakości życia. Chory odzyska sprawność, może niepełną, może będzie wchodził po tych schodach dużo wolniej niż kiedyś, ale jednak odzyska jakąś samodzielność, co w życiu jest kluczowe.

Czy wobec osób starszych lekarze stosują jakieś inne metody leczenia chorób serca?

Niewydolność serca to stan kliniczny, w którym na tle różnych czynników etiologicznych, takich jak niedokrwienie lub martwica mięśnia serca, nadciśnienie tętnicze, arytmie, wady zastawkowe, zaburzenia metaboliczne, ale i w wyniku starzenia się dochodzi do upośledzenia czynności serca. Metody leczenia są takie same jak w leczeniu osób młodszych, choć jesteśmy delikatniejsi. Podajemy nieco mniejsze dawki leków i wolniej je zwiększamy. Przy wyborze farmakoterapii trzeba brać pod uwagę często upośledzoną czynność nerek oraz choroby układu oddechowego i pokarmowego.

Jak objawiają się zaburzenia rytmu serca u osób starszych?

Mogą objawiać się typowo, jak w młodszej populacji, to znaczy kołataniem serca czy zasłabnięciami. Ale u osób starszych często występują inne manifestacje kliniczne, takie jak zaburzenia poznawcze, upadki, splątanie, epizody zakrzepowo-zatorowe, utrata przytomności. Czasem u starszych pacjentów nie występują żadne objawy, a arytmia może zostać wykryta jako przypadkowe zjawisko np. w badaniu elektrokardiograficznym.

Czy w grupie wiekowej 75+ możliwe i stosowane jest także leczenie interwencyjne?

Oczywiście, np. wszczepienie przezskórne zastawki aortalnej metodą Tavi. Zabieg ten jest dużo krótszy i niesie zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. W przeciwieństwie do tradycyjnego zabiegu kardiochirurgicznego nie wymaga otwarcia klatki piersiowej, dzięki temu pacjent jest bezpieczniejszy, dużo krócej pozostaje w szpitalu, a jednocześnie jest to zabieg, który bardzo poprawia komfort życia.

W jakim przypadku potrzebne jest wszczepienie zastawki aortalnej? Czy predysponuje podeszły wiek?

Zwężenie zastawki aortalnej może być wywołane przez procesy zapalne albo przez procesy degeneracyjne w przypadku miażdżycy aorty. Zawężenie głównego odpływu krwi z lewej komory serca, wymaga od serca większej pracy, przerostu lewej komory i prowadzi do objawów niewydolności serca lub czasem nagłego zgonu. Jest to klasyczna choroba wieku podeszłego i może przez dłuższy czas nie wywoływać objawów. W przypadku ciasnego zwężenia, jedyną szansą na to, żeby ulżyć pacjentowi jest wszczepienie zastawki aortalnej. Objawy ulegają zmniejszeniu i chory czuje się dużo lepiej.

A migotanie przedsionków? Podobno jest to najczęściej występująca arytmia u osób w podeszłym wieku.

To prawda. Częstość migotania przedsionków rośnie z wiekiem i wynosi około 2-3 proc. w populacji powyżej r.ż., wzrasta do około 10 proc. w 80. r.ż. i 18 proc. u osób powyżej 85. r.ż. U osób, u których migotanie trwa długo i doszło do znacznego poszerzenia lewego przedsionka, mamy niewielkie szanse uzyskać powrót rytmu zatokowego, ale też staramy się pomóc, poprawiając tolerancję wysiłku i zmniejszając ryzyko udaru niedokrwiennego. Podobnie jak w przypadku innych chorób, również w przypadku migotania przedsionków to, na ile możemy pomóc, zależy w dużym stopniu od tego, czy pacjent będzie współpracował, czy nie. A to z kolei zależne jest od jego funkcji poznawczych, sprawności, wsparcia społecznego. Czy ma opiekuna i czy jest on na tyle wydolny, żeby pomóc choremu? Gdy mamy do czynienia z osobą 80-90-letnią, niezależnie od stanu zdrowia, kluczowe jest nawiązanie kontaktu z opiekunem i ocena jego realnych możliwości. Często przeceniamy możliwości opiekuna, sądząc, że skoro jest, to zrobi wszystko, co należy. A opiekun ma swoje życie, swoje problemy, często ma również wiele lat i bardzo często nie jest w stanie pomóc.

Dlaczego tak ważna jest rola opiekuna? Nie wystarczy życzliwy sąsiad, który przyniesie ze sklepu chleb i mleko?

Choroba serca u osoby starszej wymaga od opiekuna wielu istotnych działań: regularnego podawania leków, regularnego pomiaru ciśnienia i wagi ciała, bo wzrost wagi to zły sygnał. Dla osoby starszej i mniej sprawnej samodzielne wejście na wagę stanowi problem. Taki chory wymaga pomocy. Nasze najlepsze zalecenia i najmądrzejsze aparaty, które choremu wszczepimy, nie pomogą, jeśli nie będzie regularnie stosował się do naszych zaleceń. Kolejny problem, którego bez opiekuna nie da się rozwiązać, to odpowiednie żywienie i nawadnianie chorych.

I co wtedy? Jeśli pacjent wymaga podawania leków o określonej porze, a opiekun nie może tego zapewnić, co robić? Umieścić pacjenta w szpitalu?

To jest najgorsze wyjście. Warto zacząć od zwrócenia się o wsparcie do opieki społecznej, organizacji pozarządowych, do lekarza pierwszego kontaktu i pielęgniarki środowiskowej. Jeśli to nie wystarczy lub jeśli mamy do czynienia z osobą niesprawną, która nie posiada opiekuna, to niestety nie ma innego wyjścia jak umieszczenie pacjenta w domu pomocy społecznej lub zapewnienie jakiejś innej formy instytucjonalnej opieki. Jest to sytuacja tragiczna, bo nikt z własnego wyboru nie chce zdecydować się na opuszczenie własnych czterech kątów i życie w domu opieki społecznej. To jest wybór mniejszego zła!

Dodatkowym argumentem za mieszkaniem we własnym domu, poza lepszą jakością życia, jest argument ekonomiczny. W wielu krajach opłaca się intensywnie wspierać opiekuna, gdyż taka opieka jest tańsza, niż finansowanie miejsc w domach opieki. Niestety, również w tym obszarze nie potrafimy jako państwo liczyć pieniędzy.

Rozmawiała Elżbieta Borek