Pages Menu
Categories Menu
Nowoczesne leki przeciwpłytkowe

Nowoczesne leki przeciwpłytkowe

Rozmowa z prof. Janiną Stępińską, kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak częstym powikłaniem migotania przedsionków jest udar mózgu?

Szacuje się, że w Polsce około 400 tys. osób ma migotanie przedsionków. Udar mózgu jest rozpoznawany u około 80 tys. osób rocznie. Udary niedokrwienne, do których należą udary wtórne do migotania przedsionków, stanowią około 85 proc. wszystkich udarów. Z tego 20-30 proc. stanowią udary niedokrwienne spowodowane zatorem tętnic mózgowych, w którym materiał zatorowy pochodzi z lewego przedsionka lub z lewej komory, czyli najczęściej dotyczy to migotania przedsionków lub wady zastawkowej serca. Innymi słowy, prawie 20 tys. chorych ma udar mózgu, którego przyczyną jest migotanie przedsionków.

Dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Udar mózgu jest chorobą dramatyczną. Ponad 30 tys. zgonów rocznie jest spowodowanych wszelkiego typu udarami mózgu. Prawie połowa chorych ma niedowład połowiczy w kilka miesięcy po udarze, co piąty chory nie chodzi samodzielnie, 15 proc. ma afazję, czyli nie może się porozumieć. Jak widać, udar to nie tylko choroba samego pacjenta, ale całej jego rodziny.

Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzeliwie, by zapobiec udarowi?

Nie, nie wszyscy. Osoby, które nie skończyły 65 lat, nie mają nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, choroby naczyń, przebytego udaru ani przemijającego niedokrwienia mózgu, nie wymagają profilaktycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych. Stopień zagrożenia udarem i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi można ocenić na podstawie skali CHA2DS2Vasc, uwzględniającej wymienione elementy. Dodatkowo ryzyko udaru jest większe u kobiet powyżej 65. roku życia. Ostateczna decyzja podejmowana jest indywidualnie przez lekarza, po przeanalizowaniu czynników ryzyka.

Czym różnią się leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna, klopidogrel, warfaryna, które hamują aktywność płytek, od nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia?

Kwas acetylosalicylowyklopidogrel są lekami przeciwpłytkowymi. Kwas acetylosalicylowy, popularnie nazywany aspiryną, działa poprzez zahamowanie cyklooksygenazy w płytkach krwi, pośrednio hamując produkcję tromboksanu. Klopidogrel jest tienopirydyną; jego działanie antyagregacyjne polega na blokowaniu receptorow płytkowych P2Y12.

Antagoniści witaminy K, wśród nich warfaryna, są lekami przeciwzakrzepowymi, tak zwanymi doustnymi antykoagulantami. Działają poprzez hamowanie w wątrobie syntezy kilku czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K: czynnika II, VII, IX i X.

Dabigatran, riwaroksbanapiksaban również są doustnymi antykoagulantami, ale nie z grupy antagonistów witaminy K. Każdy z nich działa wybiórczo na jeden czynnik krzepnięcia: dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a riwaroksaban i apiksaban są bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa. Do niedawna o trzech ostatnich lekach mówiło się „nowe doustne antykoagulanty”. Po kilku latach doświadczenia, mając wyniki badań i dane z rejestrów, przestajemy nazywać je nowymi.

Od lat poszukiwano leków, które mogłyby zastąpić warfarynę i inne antykoagulanty z grupy antagonistów witaminy K. Wynikało to przede wszystkim z trudności w ich stosowaniu: konieczności indywidualnego doboru dawki, częstych kontroli wskaźnika INR, konieczności korekty dawki zależnie od wskaźnika, ale również diety, trybu życia, innych przyjmowanych leków. Te trudności skutkowały w codziennej praktyce nieprzestrzeganiem zasad leczenia przez pacjentów, a więc jego niewystarczającą skutecznością i bezpieczeństwem.

Czy pacjenci w Polsce mają możliwość terapii nowymi lekami przeciwkrzepliwymi?

Niestety, jak do tej pory nowe leki nie są w Polsce refundowane, a jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Jak wyglądają międzynarodowe i polskie wytyczne co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego.

W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego, zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Dabigatran, riwaroksaban, apiksaban – jakie są między nimi różnice?

Wszystkie te trzy leki stosowane są w dwóch dawkach: dawkę zredukowaną stosuje się u osób z nieco upośledzoną funkcją nerek, u starszych chorych oraz u osób ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Wszystkie te leki są przeciwwskazane u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek; klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min. Możemy mówić o różnicach w farmakodynamice. Leki te różnią się nie tylko miejscem działania, ale również biodostępnością po podaniu doustnym oraz drogą eliminacji: dabigatran w ponad 80 proc. jest wydalany przez nerki. Nie różnią się one istotnie średnim okresem półtrwania, jednak tylko riwaroksaban stosowany jest raz dziennie.

Leki te nigdy nie były bezpośrednio ze sobą porównywane. Badania, na podstawie których zostały zarejestrowane w prewencji udaru mózgu, porównywały ich bezpieczeństwo i skuteczność w odniesieniu do antagonisty witaminy K – warfaryny, uznawanej za złoty standard. Interptretując wyniki badań, trzeba pamietać, że liczebność badanej populacji była tak zaplanowana, żeby wykazać, że każdy z tych leków jest nie mniej skuteczny niż warfaryna i jego stosowanie nie naraża chorych na większą liczbę działań niepożądanych, zwłaszcza zagrażających życiu. Wszystkie trzy leki, o których mówimy, jak również oczekujący na rejestrację w tym samym wskazaniu edoksaban, są tak samo skuteczne jak warfaryna w redukcji udarów mózgu i zatorowości obwodowej u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Wszystkie te leki redukują liczbę udarów krwotocznych, dlatego zostały uznane za bezpieczniejsze i są preferowane w tej populacji.

Można oczywiście wskazać różnice w wynikach badań z każdym z tych leków, ale biorąc pod uwagę liczebność badanej populacji i brak badań head to head (bezpośrednio porównujących leki) zgadzam się z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, traktującymi wszystkie te trzy leki na równi.

rozmawiała Katarzyna Pinkosz

fot. Wlodzimierz Wasyluk/REPORTER

3.5 (70%) 2 votes