Pages Menu
Categories Menu
Nowe leki przeciwcukrzycowe zmniejszają ryzyko niewydolności serca

Nowe leki przeciwcukrzycowe zmniejszają ryzyko niewydolności serca

ROZMOWA Z PROF. MACIEJEM MAŁECKIM, PAST-PREZESEM POLSKIEGO
TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO, KIEROWNIKIEM ODDZIAŁU
KLINICZNEGO CHORÓB METABOLICZNYCH SZPITALA
UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE.

Panie Profesorze, jeszcze nie tak dawno w leczeniu cukrzycy chodziło przede wszystkim o obniżenie stężenia glukozy we krwi, to było głównym celem terapii. I zdarzało się, całkiem nierzadko, że leki nakierunkowane na ten cel prowadziły do groźnej dla pacjenta hipoglikemii. W ostatnich latach zaczęły pojawiać się nowe leki, które poza obniżaniem stężenia glukozy we krwi, zapobiegają powikłaniom, nie tylko hipoglikemii, ale także wielonarządowym. Takim jak…

To przede wszystkim powikłania sercowo-naczyniowe. O tym, że istnieje związek, i to dość silny, między cukrzycą a chorobami serca, wiemy od dawna. Cukrzyca stanowi jeden z istotniejszych czynników ryzyka sercowo- naczyniowego. I jeśli jest nieprawidłowo leczona, może przyczyniać się do występowania incydentów sercowych, takich jak zawał czy hospitalizacje z powodu niewydolności serca.

A niewydolność serca to, jak alarmują kardiolodzy, już prawie epidemia. I chorych będzie przybywać. W Polsce każdego dnia z powodu niewydolności serca umierają 164 osoby, a do szpitali rocznie trafia ok. 200 tys. pacjentów. Ok. 80 proc. chorych na cukrzycę umiera z powodu chorób układu krążenia. 60-latek z cukrzycą po zawale żyje o ok. 12 lat krócej niż jego rówieśnik, który nie miał zawału.

Istotnie, statystyki są dramatyczne. I widać, jak wielkie jest ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą. Dlatego udział diabetologów w profilaktyce niewydolności serca, ale też w sytuacji, gdy ta niewydolność już się rozwinęła, jest wręcz nieodzowny. W ostatnich latach, w wyniku pojawienia się nowych dowodów potwierdzających związek cukrzycy typu 2 z chorobami układu krążenia, zmieniła się perspektywa spojrzenia na cukrzycę. Jest ona, a przynajmniej powinna być, traktowana w sposób zindywidualizowany, terapię należy dobrać do chorego, bo nie bez znaczenia jest, jakim lekiem będziemy go leczyć. W każdym przypadku trzeba brać pod uwagę inne schorzenia towarzyszące, ryzyko innych chorób, pojawiające się już incydenty sercowo-naczyniowe, masę ciała, metabolizm i wiele, wiele innych czynników.

Kiedyś lekarz mógł zaproponować metforminę i niewiele więcej.

Metformina nadal pozostaje podstawą terapii cukrzycy typu 2, ale czasem może okazać się nieskuteczna w monoterapii lub jest źle tolerowana. Trzeba także brać pod uwagę występujące schorzenia towarzyszące. Wówczas należy rozpatrzyć także inne leczenie.

Przejdźmy więc do leków, które, jak Pan podkreślił, zmieniły spojrzenie na cukrzycę, a zawłaszcza wpływających na schorzenia sercowo-naczyniowe. Czy każdy z tych nowych leków wykazuje takie samo działanie?

To nie jest tak, że każdy z tych nowoczesnych leków ma jednakowe działanie, jeśli chodzi o choroby serca. One mogą w różny sposób wpływać i na prewencję pierwotną, czyli profilaktykę, i na prewencję wtórną u chorych na cukrzycę. A mówiąc konkretniej, są to leki z grupy flozyn – inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1, czyli reprezentanci leków inkretynowych. Flozyny działają inaczej niż dotychczas stosowane leki przeciwcukrzycowe – zwiększają wydzielanie glukozy wraz z moczem, dzięki czemu obniżają jej stężenie we krwi, co również powoduje zmniejszenie masy ciała. Natomiast dalszą konsekwencją ich stosowania jest przede wszystkim obniżenie ryzyka zawałów serca i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Z kolei leki inkretynowe działają w ten sposób, że
obniżają stężenie cukru we krwi tylko wtedy, gdy jest ono zbyt wysokie, nie stwarzają więc ryzyka hipoglikemii. Niektóre powodują też spadek masy ciała. Te preparaty zmniejszają również ryzyko kardiologiczne.

Te dwie klasy leków – flozyny i inkretyny – choć różne i o różnym mechanizmie działania, wykazują jednak pewne podobieństwa, bo obie działają kardioprotekcyjnie. Kiedy więc zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT-2, a kiedy agonistów receptora GLP-1?

Trudno jednoznacznie powiedzieć, kiedy SGLT-2, a kiedy, w jakich przypadkach GLP-1. Są sytuacje, kiedy należałoby raczej zaproponować flozyny, np. gdy występuje ryzyko niewydolności serca, i takie sytuacje, kiedy raczej należałoby zalecić analogi GLP-1. Ta druga sytuacja dotyczy pacjentów z dużą nadwagą, otyłością, niewydolnością nerek. A są i takie okoliczności, kiedy wskazana jest terapia łącząca flozyny i agonistę receptora GLP-1. Możliwe są zresztą jeszcze inne kombinacje, także te w oparciu o metforminę.

To pokazuje, że dobór właściwej terapii jest sprawą bardzo indywidualną. Tak jak w przypadku nowotworów, leczenie powinno być jak najbardziej spersonalizowane?

Tak, każdego pacjenta, każdy przypadek należy traktować indywidualnie, bo każdy chory jest inny, może mieć inne schorzenia towarzyszące, u każdego może być inne ryzyko powikłań. W ten sposób zwiększamy skuteczność terapii.

Leki z grupy flozyn mają za sobą znakomite spójne badania, potwierdzające ich kardioprotekcyjne działanie. Podobno, kiedy ukazały się wyniki pierwszych z tych badań, eksperci byli wręcz zdumieni. Dziwili się, jak to możliwe, że to działanie jest tak duże. Nie mogli dociec, dlaczego tak się dzieje, ale wyniki nie pozostawiały żadnych wątpliwości i jednoznacznie potwierdzały ich niezwykle korzystny efekt sercowo-naczyniowy.

Faktycznie, tak właśnie było. I istotnie do tej pory trudno jednoznacznie odpowiedzieć, dlaczego tak jest – w grę wchodzi kilka różnych mechanizmów. Flozyny, a także inne nowe leki przeciwcukrzycowe, badane były oczywiście głównie pod kątem obniżania stężenia cukru we krwi, ale też pod kątem ich oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy. W przypadku niektórych leków to oddziaływanie jest neutralne, a w przypadku innych, jak właśnie flozyn i injekcyjnych inkretyn, występuje redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaskoczenie ekspertów co do wyników badań klinicznych zdarza się dość często. Zdarza się, że podczas badań leku ukierunkowanego na określoną jednostkę chorobową niejako efektem dodatkowym jest jego korzystne działanie na inną chorobę.

Największym do tej pory badaniem leków z grupy flozyn było badanie DECLARE-TIMI 58, z dapagliflozyną, inhibitorem kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 – SGLT-2. Było ono bardziej wszechstronne od poprzednich, zaplanowane na szerszą skalę, gdyż wzięli w nim udział nie tylko chorzy po epizodzie sercowo-naczyniowym, ale też chorzy z czynnikami ryzyka, głównie powikłań sercowo-naczyniowych. I wykazano w nim…

Badanie pokazało, że dapagliflozyna redukuje wystąpienie złożonego punktu końcowego, obejmującego hospitalizację z powodu niewydolności serca i zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych. I to aż o 17 proc. Czyli znacznie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą.

Wcześniej badane były inne leki z tej grupy, które również dowodziły ich kardioprotekycjnego działania. Czy to oznacza, że wszystkie jednakowo chronią serce, czy jednak się różnią i powinny być stosowane w sposób zróżnicowany?

W przypadku leków SGLT-2 mówimy o efekcie klasy leków, co właśnie potwierdziło badanie DECLARE-TIMI, To znaczy, że nie jest to przypadkowe działanie jednego leku, ale całej klasy. Jeśli chodzi o dapagliflozynę, to w badaniu uczestniczyła, w porównaniu z innymi flozynami, dość liczna grupa chorych, którzy nie przeszli incydentu sercowo-naczyniowego. W przypadku empagliflozyny tacy pacjenci w ogóle nie brali udziału w badaniu, a w przypadku kanagliflozyny była to tylko niewielka grupa. Zatem wyniki dotyczące tak dobranej grupy badanych tym bardziej potwierdzają skuteczność SGLT-2 w zmniejszaniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą, rozszerzając częściowo wcześniejsze wnioski na etap prewencji pierwotnej. Badanie DECLARE uzupełniło i potwierdziło wiedzę, na którą od dawna czekaliśmy. Dapagliflozyna okazała się istotnym przedstawicielem grupy obejmującej cząsteczki, które mają korzystne działanie sercowo-naczyniowe.

Czy to wszystko może oznaczać, że diabetolodzy, a może nawet i kardiolodzy, zaczną zalecać flozyny profilaktycznie, aby nie dopuścić do rozwoju cukrzycy czy niewydolności serca?

Są to leki, na razie, zarejestrowane jedynie dla chorych na cukrzycę. A cukrzycę, na różnych jej etapach, leczy się różnymi metodami. Nie jest więc tak, że inhibitory SGLT-2 sprawdzą się w każdym przypadku i że w każdym przypadku będą konieczne. Leczenie cukrzycy wymaga działań kompleksowych i indywidualnego podejścia do pacjenta. I jeśli będzie właściwie prowadzone od samego początku, incydentów sercowo-naczyniowych z incydentami zaostrzeń niewydolności serca będzie zdecydowanie mniej.

WHO alarmuje, że cukrzyca to już nawet nie epidemia, ale światowa pandemia. Na całym świecie choruje na nią ok. 450 mln osób, za 20 lat ma być ich o 200 mln więcej! W Polsce mamy ok. 3 mln chorych, a 5 mln to osoby w stanie przedcukrzycowym. Biorąc pod uwagę powikłania sercowo-naczyniowe, rosnącą zachorowalność na niewydolność serca, problem jest ogromny. Owszem, powstają nowe leki, ale polscy pacjenci nie mają do nich dostępu. Czy nadal będziemy więc umierać z powodu cukrzycy i jej powikłań?

Istotnie, z dostępem do nowoczesnych terapii jest u nas trudno, od ponad 10 lat nie wszedł do refundacji żaden nowy lek na cukrzycę typu 2, który można byłoby zastosować przed insuliną. Choć wszyscy diabetolodzy dostrzegają korzyści wynikające z nowych cząsteczek, choć nikt nie ma wątpliwości, że nowa klasa leków to szansa dla szerokiej grupy pacjentów, one wciąż znajdują się poza refundacją. Innymi słowy, mimo zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, już nie wspominając o zaleceniach towarzystw amerykańskiego i europejskiego, nadal pozostają poza naszym zasięgiem. A w polskich wytycznych na 2019 rok inhibitory SGLT-2 zostały uwzględnione.

Rozmawiała Bożena Stasiak