Niewydolność serca można leczyć efektywniej

Rozmowa z prof. Piotrem Hoffmanem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Panie Profesorze, co to jest niewydolność serca?

Niewydolność serca to zespół objawów klinicznych spowodowanych zmniejszoną objętością wyrzutową serca, wtórną do jego choroby. Objawy kliniczne to: duszność – na początku wysiłkowa, później także spoczynkowa – ograniczenie tolerancji wysiłku, kołatanie serca. W badaniu przedmiotowym stwierdza się przyspieszoną czynność serca, obecność trzeciego tonu, objawy zastoju w krążeniu małym, obrzęki kończyn dolnych.

Czy to prawda, że pacjentów z niewydolnością serca jest więcej niż z chorobami nowotworowymi?

Tak, według szacunków (w Polsce nie mamy rejestru tych pacjentów), osób z niewydolnością serca jest więcej niż z chorobami nowotworowymi. Jeśli są nieleczeni, śmiertelność wśród nich jest większa niż u pacjentów z chorobą nowotworową. Szacuje się, że w Polsce jest ok. 600-700 tys. osób z niewydolnością serca, to ok. 1-2% całej populacji.

W starszych grupach wiekowych zachorowań jest więcej?

Tak. Niewydolność serca wynika z wielu przyczyn. Może być konsekwencją nieoptymalnego leczenia choroby serca, ale też postępu procesu chorobowego – pomimo dobrego leczenia. Może być również związana z wiekiem, bo serce się starzeje. Niewydolność serca często ma wówczas charakter tak zwanej niewydolności z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Czy niewydolność serca łatwo zdiagnozować? Pacjent często lekceważy pierwsze objawy choroby, nie zauważa ich.

To prawda, gdyż objawy niewydolności serca mogą rozwijać się w sposób niezauważony. Początkowo pojawia się gorsza tolerancja wysiłku, duszność przy szybkim marszu. Jest wiele powodów, które mogą spowodować tego typu objawy. Palacz zwróci uwagę na papierosy, ktoś inny stwierdzi, że jest starszą osobą i w jego wieku to normalne. Jeszcze inny będzie starał się tę dolegliwość przezwyciężyć. Świadomość objawów niewydolności serca w społeczeństwie jest niska. O ile większość osób ma wiedzę na temat bólów dławicowych, które zwiastują zawał serca, o tyle niewydolność serca jest mało znana, a jej objawy często są mylone z innymi chorobami. Na pewno musi wzrosnąć świadomość pacjentów i lekarzy. Musimy pamiętać, że niewydolność serca jest częstym zespołem chorobowym. Jeżeli go wcześnie nie zdiagnozujemy, zacznie się rozwijać, objawy stają się coraz bardziej dokuczliwe. Wciąż zdarza się, że niewydolność serca jest diagnozowana dopiero, gdy pojawia się obrzęk płuc albo napad migotania przedsionków.

Na jakim etapie choroba powinna zostać rozpoznana i kiedy powinno zacząć się leczenie?

Jak najwcześniej. Przede wszystkim powinny być leczone choroby, które najczęściej prowadzą do niewydolności serca, jak nadciśnienie tętnicze. W Polsce jest ono plagą, dotyczy ok. 14 milionów osób. Tylko u 20-22% osób jest leczone właściwie, pozostali są narażeni na powikłany przebieg nadciśnienia tętniczego. Może to prowadzić do rozwoju niewydolności serca. Drugą chorobą, która często prowadzi do niewydolności serca, jest choroba wieńcowa. U chorego, który jest zbyt późno rewaskularyzowany po zawale serca (przypomnę, że chcemy, żeby leczenie zaczęło się w ciągu 60 minut od początku bólu, dopuszczamy 120 minut) zaczynają się procesy nieodwracalne, w efekcie których lewa komora serca traci swoje właściwości pompy, która zapewnia przepływ krwi. I to jest początek niewydolności serca.

Jeżeli identyfikujemy tych pacjentów jako zagrożonych niewydolnością serca, to stosujemy leki, które opóźniają niekorzystną przebudowę lewej komory, czyli procesy, które w wyniku niedokrwienia prowadzą do zmiany kształtu i czynności lewej komory. Te grupy leków powinny być zatem włączone jak najszybciej po zawale serca.

Przyczyn prowadzących do niewydolności serca jest wiele, natomiast myślę, żebyśmy pamiętali o prawidłowym leczeniu nadciśnienia tętniczego, dobrze leczyli ostre zespoły wieńcowe, by nie doprowadzać do nadmiernego wydłużenia czasu do interwencji. W tym ostatnim przypadku też ważne jest, żeby pacjenci wcześnie zabiegali o pomoc, bo jeżeli ktoś obserwuje swój ból i czeka, mija godzina, druga, trzecia, to nie jesteśmy w stanie zareagować. W konsekwencji opóźnienia leczenia pojawiają się blizny po zawale.

Niewydolność serca jest dobrze w Polsce leczona?

Farmakoterapia niewydolności serca jest bardzo dobrze opisana, ostatnio nawet pojawiły się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które kategoryzują wiedzę dotyczącą postępowania u pacjentów z niewydolnością serca. Są znane grupy leków: leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, odpowiednie grupy beta-blokerów. Zabiegamy, żeby pacjent stosował odpowiednią dietę – niskosodową, a jednocześnie taką, która jest polecana w profilaktyce dyslipidemii i miażdżycy. Zachęcamy też pacjentów do ruchu. Pacjenci powinni być objęci programem rehabilitacji, nie musi ona odbywać się w szpitalu, to powinna być rehabilitacja prowadzona w trybie ambulatoryjnym. Bardzo dobrze, jeśli chorzy są aktywni społecznie, prowadzą aktywny tryb życia

Czy leczenie farmakologiczne w Polsce jest na dobrym poziomie?

Leczenie farmakologiczne w Polsce jest na dobrym poziomie w szpitalach. Tu w zasadzie pacjenci są leczeni tak, jak wynika to z zaleceń europejskich. Natomiast po wypisie ze szpitala zaczyna się problem związany z tym, że ambulatoryjna opieka kardiologiczna jest słabo rozwinięta. Przyczyn jest wiele, to przede wszystkim koncentracja kardiologów w dużych ośrodkach, zbyt niskie wyceny opieki ambulatoryjnej. Moim zdaniem ci chorzy powinni być leczeni w trybie ambulatoryjnym i jedynie w razie pogorszenia być hospitalizowani. Badania pokazują, że im więcej hospitalizacji, tym życie pacjenta jest krótsze. Hospitalizacje w niewydolności serca należy traktować jako czynnik ryzyka pogorszenia jego stanu i pogorszenia rokowań. Niestety, w Polsce kuleje opieka ambulatoryjna. Lekarzy rodzinnych jest zbyt mało, poza tym nie jestem do końca przekonany, czy oni mają czas na opiekę nad pacjentem z niewydolnością serca, na modyfikacje leków itd. Warto rozważyć sytuację, w której pielęgniarka bądź ktoś z personelu średniego kontaktowałby się okresowo z pacjentem – pytał go o wagę, aktywność fizyczną, przyjmowanie leków, zalecenia, stan zdrowia, pojawiającą się duszność. Taki kwestionariusz od czasu do czasu pacjent mógłby wypełnić albo zostałby telefonicznie przepytany. Tak więc brakuje rozwiązań systemowych. Szpital leczy dobrze, ale później pacjent jest wypisywany i pojawia się problem z dalszą opieką.

Brakuje też rehabilitacji kardiologicznej…

Tak, tylko 20 proc. chorych jest rehabilitowanych. Dostępność rehabilitacji w Polsce jest różna. Niestety, pacjenci nie zawsze rozumieją potrzebę ruchu, a powinni być zmotywowani do aktywności i dbania o swoje zdrowie. Muszą być lepiej wyedukowani niż dziś – to ogromna rola lekarzy, pielęgniarek, personelu pomocniczego. Nikt w Polsce nie ma czasu tego robić – to bardzo źle, ponieważ to niweczy dobry efekt leczenia szpitalnego. Z jednej strony przedłużamy życie tych pacjentów, a z drugiej później jest to marnowane. Pieniądze wydawane na leczenie niewydolności serca są niemałe: to nie tylko terapie, ale też świadczenia zdrowotne, koszty ubytku produkcyjności. Dlatego dobrze by było, by dobre efekty leczenia nie były marnowane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz