Pages Menu
Categories Menu
Nadciśnienie tętnicze i preparaty złożone

Nadciśnienie tętnicze i preparaty złożone

Nadciśnienie tętnicze jest tematem rozmowy z prof. dr hab. n. med. Krystyną Widecką, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Zacznijmy od kontroli ciśnienia tętniczego. Dlaczego ważne są regularne pomiary?

Regularna kontrola ciśnienia tętniczego pozwala zdiagnozować nadciśnienie tętnicze (NT) na jego wczesnym etapie. Sama choroba nie manifestuje dolegliwości typowych dla większości chorób (nie boli), ale zagraża zdrowiu i życiu pacjenta. Z punktu widzenia epidemiologicznego nadciśnienie tętnicze pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego, ponieważ częstość jego występowania zwiększa się na całym świecie i jest ono najważniejszą przyczyną nadmiernej umieralności mieszkańców naszego globu. Wyniki polskiego badania epidemiologicznego o akronimie

NATPOL 2011 wskazują, że częstość nadciśnienia w Polsce u osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi 9,5 mln pacjentów. Natomiast wyniki badania PolSenior (przeprowadzonego w populacji powyżej 80. roku życia) wykazały, że w tej grupie nadciśnienie tętnicze występuje u miliona osób.

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest groźne dla pacjenta?

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych (zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek). Tymczasem właściwa terapia nadciśnienia tętniczego powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia jego powikłań nawet o 40 proc. W próbach klinicznych, kontrolowanych placebo, częstość występowania udarów mózgu zmniejszyła się przeciętnie o 35-40 proc., incydentów wieńcowych o 20-25 proc., a zastoinowej niewydolności serca o ponad 50 proc. Nadciśnienie tętnicze zaliczane jest do schorzeń, których efekty terapii w bardzo dużym stopniu zależą od pacjenta i jego dobrej współpracy z lekarzem (compliance), włączając w to przyjmowanie zaleconej terapii. Powszechnym zjawiskiem, które przyczynia się do nieprawidłowej kontroli ciśnienia na całym świecie, jest brak dostatecznej dyscypliny pacjentów w przyjmowaniu zaordynowanego leczenia. Stopień, w jakim zachowanie pacjenta jest zgodne z zalecanym leczeniem, określa się mianem przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence, compliance). Jest to dynamiczny parametr, którego wartość zmienia się w czasie. Przestrzeganie zaleceń zwiększa się zwykle wraz z wykształceniem, dobrobytem, wsparciem społecznym oraz częstotliwością i jakością kontaktów z lekarzem, natomiast zmniejsza się w miarę zwiększania liczby tabletek, które trzeba przyjmować.

W przewlekłej chorobie, jaką jest nadciśnienie tętnicze, aby zapobiegać zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie wystarczy tylko regularne przyjmowanie leków. Konieczne jest też wytrwałe konsekwentne przestrzeganie zasad terapii przez długi czas. Wśród chorych z nadciśnieniem po roku od rozpoczęcia terapii kontynuuje ją 78 proc. pacjentów, a po 4,5 roku – tylko 46 proc. W kohortowym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że wśród pacjentów, u których po raz pierwszy rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnieniowe, po 10 latach obserwacji 39 proc. kontynuowało terapię, 39 proc. na stałe zaprzestało leczenia, a 22 proc. okresowo ją przerwało, aby następnie rozpocząć od nowa. Jedną z przyczyn tego zjawiska mogą być zbyt skomplikowane schematy terapeutyczne (większość chorych przyjmuje dwa lub więcej leków hipotensyjnych). Idąc w ślad za słowami amerykańskiego lekarza C. Everestta Koopa „leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą” – problem ten dotyka także pacjentów w Polsce.

Musimy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że brak skutecznego leczenia generuje obciążenia medyczne, społeczne, budżetowe.

Jak pani profesor ocenia obecny stopień kontroli pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce? Czy w ostatnich latach nastąpiła jakaś zmiana?

Badanie NATPOL 2011 wykazało, że w ciągu ostatniej dekady odsetek chorych ze skutecznie leczonym nadciśnieniem podwoił się i aktualnie wynosi 26 proc. Dużym optymizmem napawa fakt, że w grupie chorych z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego wzrosła z 22 proc. do 42 proc., zaś odsetek nieskutecznie leczonych obniżył się tym samym z 78 proc. do 58 proc. Musimy jednak mieć świadomość tego, że w globalnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym kontrola ciśnienia tętniczego w Polsce jest wciąż niezadawalająca, ponieważ wynosi 74 proc., co plasuje nas poniżej większości krajów europejskich.

Co spowodowało taką poprawę i jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej?

Sukces ten nie byłby możliwy bez szeroko zakrojonych i konsekwentnie realizowanych działań Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz coraz częstszego stosowania preparatów złożonych w leczeniu nadciśnienia w Polsce.

Uwzględniając najnowsze doniesienia światowe oraz badania naukowe oparte o Evidence Based Medicine (EBM), Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego systematycznie aktualizuje i publikuje standardy leczenia nadciśnienia tętniczego. Ponadto podjęto szeroko zakrojone działania edukacyjne kierowane do środowiska lekarskiego zmierzające do propagowania standardów postępowania w nadciśnieniu poprzez cykl konferencji regionalnych, warsztatów, a także artykułów w prasie medycznej i portalach internetowych. Jednak do osiągnięcia znacznej poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego konieczne są szeroko zakrojone programy realizowane przy współpracy środowiska medycznego, płatników świadczeń zdrowotnych i instytucji rządowych.

Poprawa skuteczności leczenia nadciśnienia w Polsce jest skorelowana z dynamicznym rozwojem rynku farmaceutycznego, a szczególnie z coraz częstszym stosowaniem preparatów złożonych. Jak wynika z danych IMS (Information Management System) w 2004 roku, kiedy skuteczność leczenia nadciśnienia wynosiła 12 proc., sprzedaż preparatów złożonych w Polsce była marginalna i wynosiła zaledwie 342 tys. opakowań. Zdumiewający postęp farmakoterapii stworzył nowe możliwości obniżania ciśnienia tętniczego u niemal wszystkich chorych, a korzyści uzyskane dzięki temu są naprawdę imponujące. Dostęp do nowoczesnej terapii, zwłaszcza leków złożonych Fixed Dose Combination (FDC) stosowanych w nadciśnieniu tętniczym w Polsce, jest coraz większy. Pomimo to należy zaznaczyć, że zbyt rzadko sięgamy po leki złożone i wciąż widać istotną różnicę pomiędzy Polską (8 proc.) a innymi krajami np. Ukrainą czy Słowacją (30 proc.), nie mówiąc o krajach Europy Zachodniej.

Odpowiadając na pytanie: „Jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej?”: planując terapię hipotensyjną, częściej sięgajmy po preparaty złożone. Jestem głęboko przekonana, że stosowanie leków złożonych to droga do istotnej poprawy skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego.

Z czego wynika tak niski procent stosowania FDC w Polsce w stosunku do innych krajów europejskich?

Z pewnością z relatywnie późnego ich wprowadzenia do leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce oraz z przyzwyczajenia lekarzy do stosowania leków pojedynczo.

Jednak moim zdaniem aktualnie najważniejszym powodem jest brak odpowiednich regulacji, szczególnie w zapisie ustawy refundacyjnej dla FDC. Od stycznia 2012 roku doszło do istotnego ograniczenia stosowania tej grupy poprzez wprowadzenie zapisu „refundacja tylko w ramach wskazań rejestracyjnych”. W przypadku złożonych leków przeciw nadciśnieniu jest to zazwyczaj substytucja produktów stosowanych osobno. W rzeczywistości ograniczyło to istotnie zastosowanie takich terapii w stosunku do potrzeb wynikających z epidemiologii, czego efektem jest niski odsetek stosowania w porównaniu do innych krajów. Co ważne, ta regulacja jest również niekorzystna z punktu widzenia finansowego, nie tylko dla pacjentów, ale także dla płatnika publicznego (refundacja substancji czynnych stosowanych w osobnych tabletkach jest droższa dla NFZ), zatem wydaje się, że istniejące prawo działa wbrew interesom wszystkich zainteresowanych stron. Należałoby przywrócić zasadę możliwości refundowania leków złożonych w NT nie tylko w przypadku zamiany z dwóch leków stosowanych osobno, ale także przy inicjacji leczenia, lub gdy konieczna jest intensyfikacja – zgodnie z polskimi i europejskimi wytycznymi.

Jakie kryteria powinien spełniać złożony lek na nadciśnienie oprócz tego, że obniża ciśnienie?

Wytyczne podkreślają, że podstawowym celem prowadzonej terapii z nadciśnieniem tętniczym powinno być zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych – i to musi być udowodnione w przypadku danej terapii. Zatem przy wyborze preparatów złożonych powinniśmy kierować się zasadą porównania w oparciu o EBM. Ponadto niezwykle ważne jest zapewnienie całodobowego efektu hipotensyjnego bez amplitudy wahań dobowych. Jest to możliwe, jeśli składowe leku złożonego dają takie efekty osobno. Oczywiście preparat złożony musi być bezpieczny i dobrze tolerowany.

Czy FDC przeznaczone są jedynie dla pacjentów młodych i w średnim wieku, dla których uproszczenie terapii jest szczególnie istotne?

Wymienione grupy odnoszą dużo korzyści, ale równie ważna jest grupa pacjentów po 60. roku życia.

Na czym polega specyfika kontroli ciśnienia w tej grupie pacjentów?

W grupie pacjentów po 60. roku życia w wyniku wzrostu sztywności naczyń krwionośnych, nadciśnienie tętnicze zmienia swoją postać. Rośnie głównie ciśnienie skurczowe, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe zmniejsza swoją wartość. Rośnie tzw. ciśnienie tętna (czyli różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym). Jest to bardzo groźne i związane ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza udaru mózgu. Badania kliniczne pokazują, że skuteczna kontrola ciśnienia skurczowego jest bardzo trudna.

Jakie preparaty złożone są zalecane dla tej grupy pacjentów?

U pacjentów po 60. roku życia można rozpocząć leczenie, wybierając preparat z pięciu podstawowych grup leków. To, którą grupę wybierzemy, zależy od schorzeń towarzyszących. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku preferowane grupy leków hipotensyjnych na podstawie EBM (co oznacza pierwszy wybór) to diuretykicalcium blokery (pochodne dihydropirydynowe), natomiast drugiego wyboru – ACE-I lub sartany. Po 80. roku życia preferujemy diuretyki tiazydopodobne. W szczególności u chorych powyżej 80. roku życia rozpoczynamy leczenie od monoterapii, a następnie w razie potrzeby dodajemy drugi lek, pamiętając o ścisłym monitorowaniu terapii.

W przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego należy preferować diuretyki i antagonistów wapnia. Jednym z takich nowoczesnych leków jest połączenie indapamidu SR i amlodypiny. Indapamid SR oraz amlodypina są najskuteczniejszymi molekułami w redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego, które często są stosowane przez lekarzy, zwłaszcza w grupie pacjentów po 60. roku życia. Lek kontroluje ciśnienie przez 24 godziny, przy jednocześnie małej amplitudzie wahań. Ponadto jest obojętny metabolicznie, co w tej grupie pacjentów ma ogromne znaczenie, oraz ma udowodniony wpływ na redukcję ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

Rozmawiała Agata Janicka

Fot. Dariusz Gorajski / Agencja Gazeta

Nadciśnienie tętnicze i preparaty złożone
3.9 (77.78%) 9 votes