Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca – niebezpieczny duet

ROZMOWA Z DR HAB. N. MED. MARZENĄ CHROSTOWSKĄ, HIPERTENSJOLOGIEM, DIABETOLOGIEM Z KLINIKI NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I DIABETOLOGII GDAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Około 10 mln osób w Polsce choruje na nadciśnienie tętnicze, ponad 3 mln na cukrzycę. I te liczby, jak wskazują statystyki, wciąż rosną. Jak duża może być grupa tych, którzy mają jednocześnie i nadciśnienie, i cukrzycę? Bo takie współistnienie chorób jest chyba również narastającym problemem?

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca to, obok hiperlipidemii i palenia papierosów, najważniejsze czynniki ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Jak wykazano w badaniu NATPOL 2011, w Polsce na nadciśnienie tętnicze cierpi co trzecia dorosła osoba, tj. około 10 mln, zaś na cukrzycę około 1,6 mln. Z roku na rok częstość tych chorób wzrasta, stąd określa się je mianem cywilizacyjnych. Choroby te często współwystępują razem, i tak wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym co najmniej 20 proc. choruje na cukrzycę, natomiast odsetek ten będzie znacznie większy, gdybyśmy chcieli oceniać częstość nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą – nawet do 50 proc. Czasem to powikłania cukrzycy są przyczyną nadciśnienia tętniczego, jak u pacjentów z cukrzycą typu 1, a czasem są to choroby współistniejące w cukrzycy typu 2, gdzie często u podłoża leży zespół metaboliczny. Czyli otyłość, w konsekwencji której dochodzi do rozwinięcia się hiperlipidemii, nadciśnienia i cukrzycy typu 2.

Dlaczego ten duet – nadciśnienie i cukrzyca – jest tak niebezpieczny?

Po pierwsze, jak już wspomniałam, obie te choroby to jedne z głównych czynników ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Tak, pacjenci z cukrzycą najczęściej nie umierają, wbrew obiegowej opinii, z powodu zbyt niskiego stężenia cukru we krwi (hipoglikemii), ale z powodu zawałów, niewydolności serca i udarów, podobnie jak pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego u pacjentów cierpiących na cukrzycę z powikłaniami jest tak duże jak ryzyko powtórnego zawału serca u pacjenta bez cukrzycy.

Po drugie, powikłaniem, które występuje zarówno w przebiegu cukrzycy, jak i nadciśnienia tętniczego, jest przewlekła choroba nerek. Cukrzyca jest pierwszą, a nadciśnienie drugą z kolei przyczyną krańcowej niewydolności nerek, leczenia nerkozastępczego (dializ), a w konsekwencji przeszczepu nerek na świecie. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są również w grupie ryzyka szybszego wystąpienia zawału serca czy udaru.

Po trzecie, zarówno w przebiegu cukrzycy, jak i nadciśnienia tętniczego dochodzi do szybszego starzenia się naczyń tętniczych – tracą swoją elastyczność, a w konsekwencji prowadzi to do szybszego ujawnienia się miażdżycy.

Podsumowując, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycą są zawsze grupą wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. To znaczy, że ryzyko wystąpienia zawału
lub udaru jest u tych pacjentów odpowiednio powyżej 20 i powyżej 30 proc. w ciągu najbliższych 10 lat. W związku z powyższym pacjenci z nadciśnieniem współistniejącym z cukrzycą powinni być intensywnie leczeni jednoczasowo niefarmakologicznie i farmakologicznie.

Na czym polega terapia u takich chorych? Czy to jest monoterapia, czy terapia złożona, o której tyle się dziś mówi?

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH/ESC), jak i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) zaleca się rozpoczynanie terapii farmakologicznej, gdy ciśnienie tętnicze jest powyżej 140 lub/i 90 mmHg – stopień nadciśnienia tętniczego. Preferowane jest stosowanie terapii skojarzonej, czyli dwóch leków hipotensyjnych od początku leczenia farmakologicznego.

Wyniki dużych badań klinicznych wykazywały, że dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego za pomocą monoterapii osiąga się zaledwie u około 12-27 proc. pacjentów, stąd decyzja o rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego od terapii skojarzonej. Terapia skojarzona, czyli łączenie leków.

Jak to konkretnie wygląda, jakie leki kojarzone są ze sobą?

Podstawą terapii u naszych pacjentów powinno być zablokowanie układu renina-angiotensyna (RAS) za pomocą albo inhibitora konwertazy (ACE-I), albo blokerów receptora AT1 dla angiotensyny II, popularnie zwanych sartanami. Te dwie grupy leków, oprócz obniżania ciśnienia tętniczego, są również w największym stopniu kardioprotekcyjne, czyli wykazują korzystny wpływ na przerost i przebudowę mięśnia sercowego, są także nefroprotekcyjne, a to przecież jedne z głównych powikłań w przebiegu zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i cukrzycy. Co więcej, mają one najkorzystniejszy profil metaboliczny.

Wytyczne ESH/ESC sugerują, aby drugim lekiem w terapii skojarzonej był albo bloker kanałów wapniowych (CCB), np. amlodypina lub mająca najmniej działań ubocznych lerkanidypina, albo diuretyk. Wydaje się, że u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą drugim lekiem hipotensyjnym powinien być bloker kanału wapniowego, ze względu na silniejsze działanie kardioprotekcyjne. W badaniu ACCOMPLISH wykazano, że połączenia ACE-I z blokerem kanałów wapniowych pokazywało silniejszą ochronę układu sercowo-naczyniowego (mniej incydentów sercowo-naczyniowych oraz mniejsza śmiertelność całkowita, i w konsekwencji chorób serca) w porównaniu z terapią skojarzoną opartą na ACE-I z diuretykiem. Ponadto CCB charakteryzuje korzystniejszy profil metaboliczny w porównaniu z diuretykami, co ma ogromne znaczenie zwłaszcza u pacjentów z zespołem metabolicznym, gdzie oprócz otyłości, cukrzycy typu 2 i nadciśnienia może występować również, i najczęściej występuje, hiperlipidemia.

Czyli u naszych pacjentów drugim lekiem w skojarzeniu z blokerem RAS powinien być CCB, chyba że występują objawy retencji płynów (np. obrzęki obwodowe) lub niewydolność nerek – wtedy stosujemy diuretyki pętlowe – torasemid lub furosemid.

Pojawiają się nowe cząsteczki, nowe leki, wśród nich beta-blokery najnowszej generacji. Jak one sprawdzają się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą?

Przypomnę, że pacjenci z cukrzycą i nadciśnieniem są szczególnie predysponowani do wystąpienia wcześniejszej miażdżycy, a na jej podłożu choroby wieńcowej i w konsekwencji zawału mięśnia sercowego. Zaś blokery są, obok ACE-I, lekami pierwszego wyboru w dusznicy bolesnej, po zawale mięśnia sercowego i z niewydolnością serca. Zalecane są również u pacjentów z tachyarytmią, często u pacjentów z cukrzycą jako wyrazem neuropatii autonomicznej.

Stąd w terapii skojarzonej u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem będziemy stosować połączenie beta-blokera z blokerem RAS. Powinny to być nowe beta-blokery, rozszerzające obwodowe naczynia krwionośne o korzystnym profilu metabolicznym – carvedilol, nebivolol. Ponadto powinny działać selektywnie tylko na receptory beta w sercu, nie blokując receptorów w oskrzelach. Najbardziej kardioselektywny beta-bloker, wykazujący jednocześnie działanie naczyniorozszerzające, to nebivolol, który łączymy z blokerem RAS.

A co z preparatami złożonymi, które w terapii nadciśnienia jeszcze nie są szerzej stosowane?

Docelowe ciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze współistniejącą cukrzycą to w pierwszym kroku poniżej 140/80 mmHg; jeśli jest dobrze tolerowane, obniżamy poniżej 130/80 mmHg, starając się, aby nie było niższe niż 120/80 mmHg. Aby osiągnąć tak restrykcyjne wartości u pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, niejednokrotnie będzie potrzeba stosować trzy, a nierzadko cztery różne leki hipotensyjne, dlatego wytyczne sugerują, aby starać się stosować leki złożone – w jednej tabletce dwa lub trzy preparaty.

Jednakże nie zawsze nam się to udaje zrealizować. Części leków, jak beta-blokery najnowszej generacji czy diuretyki pętlowe, po prostu nie ma w preparatach złożonych. Również nie wszystkie CCB mają połączenia w jednej tabletce z blokerem RAS, a istniejące połączenia są ciągle droższe niż dwa preparaty osobno, co niejednokrotnie ma wpływ na wybór terapii przez pacjenta. Niemniej preparaty złożone to niewątpliwie przyszłość terapii hipotensyjnej.

Rozmawiała Bożena Stasiak