Pages Menu
Categories Menu
Możliwości leczenia  schyłkowej  niewydolności serca

Możliwości leczenia schyłkowej niewydolności serca

Rozmowa z prof. nadzw. dr. hab. n. med. Tomaszem Hryniewieckim, dyrektorem Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie, kierownikiem Kliniki Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii.

Niewydolność serca jest poważnym problemem klinicznym. Jakie są przyczyny tego schorzenia?

Rozwój kardiologii światowej sprawia, że pacjenci żyją coraz dłużej. W Polsce jest około miliona chorych z rozpoznaną niewydolnością serca. Szacuje się, że w ciągu 20 lat ta liczba wzrośnie o 25 proc. Niewydolność serca jest przyczyną ponad 60 tys. zgonów rocznie.

Nie wszyscy pacjenci mają to rozpoznanie formalnie określone, bo czasami lekarz rozpoznaje np. chorobę wieńcową, stan po zawale albo chorobę zastawki, kardiomiopatię, a nie pamięta o tym, że to jest też niewydolność serca. To nie jest jedna choroba, to jest choroba towarzysząca. Najczęściej jest spowodowana zawałem, czyli chorobą niedokrwienną serca, nieco rzadziej wadami zastawkowymi serca czy chorobami samego mięśnia sercowego. Na przykład może pojawić się w wyniku zapalenia mięśnia serowego po jakiejś infekcji wirusowej. To często dotyczy młodych ludzi – i to jest najbardziej szokujące, bo zdrowa osoba z dnia na dzień staje się inwalidą. Na niewydolność serca narażeni są także pacjenci onkologiczni. Leki onkologiczne działają niszcząco na nowotwór, ale mogą uszkadzać zdrowe serce lub powiększać już istniejące uszkodzenia.

Dla chorych z ciężką niewydolnością serca przeszczep jest szansą na życie. Ile transplantacji wykonuje się rocznie w Polsce?

W ostatnich latach wykonuje się około 100 przeszczepień rocznie. Większość wykonuje się w Warszawie (w Instytucie Kardiologii) i Zabrzu. Transplantacje wykonuje się także w Gdańsku, Krakowie, Poznaniu oraz w Centrum Zdrowia Dziecka. W 2015 r. w tym ostatnim ośrodku były 2 przeszczepienia wykonane z pomocą kardiochirurgów z Instytutu Kardiologii. W Instytucie Kardiologii w 2015 r. przeprowadzono 42 przeszczepienia (najwięcej w Polsce), w 90 proc. uzyskano dobry wynik.

Nie powinno być zbytniego rozdrobnienia na ośrodki, które zajmują się przeszczepieniami, nie tylko jeśli chodzi o miasto, ale także o cały kraj. Dzięki temu można utrzymać wysoką jakość transplantacji. Oprócz samego zabiegu ważny jest zgrany zespół kardiochirurgów, anestezjologów, transplantologów, a także dobieranie chorych, opieka po przeszczepieniu, opieka ambulatoryjna.

Ważne jest też serce…

Tak, bardzo ważne jest pozyskanie serca, czyli koordynacja pozyskiwania narządu. Nie jest to łatwe, dużo zależy od tego, jak często mówi się lekarzom o potrzebie pozyskiwania narządów do transplantacji. Warto by wiedzieli, gdy na oddziale mają pacjenta, który jest potencjalnym dawcą, żeby zgłosili to do Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji POLTRANSPLANT. Organizowane są wykłady na temat znaczenia przeszczepień, mówi się o tym na kongresach, sympozjach, nie tylko kardiologicznych.

Ważna jest też perfekcyjna organizacja pozyskiwania serca – zespół lekarzy z koordynatorem, który aktywnie utrzymuje kontakt z Centrum POLTRANSPLANT. Nasz zespół jest dostępny całą dobę, cały rok. Dysponuje samochodem, a jeśli potrzeba wykorzystuje lotnictwo wojskowe i dzięki temu błyskawicznie dociera do najdalszych zakątków w całej Polsce.

Jak długo pacjent czeka na przeszczepienie?

Średni okres oczekiwania na serce wynosi 11 miesięcy. Obecnie oczekuje na przeszczepienie prawie 400 osób w Polsce. W 2015 r. spośród 364 chorych oczekujących, 64 zmarło. W USA i Europie Zachodniej sytuacja też wygląda podobnie.

Jeśli chodzi o jakość, wyniki i częstość zastosowania tego leczenia, to nie mamy się czego wstydzić – jesteśmy na poziomie światowym.

Serc jest mniej niż potrzeba… Jakie kryteria dawcy są brane pod uwagę?

To prawda: brakowało, brakuje i zawsze będzie brakować serc do przeszczepienia, dlatego te kryteria są coraz bardziej rozszerzane. Optymalny dawca narządów to jest młody, zdrowy człowiek, czyli na przykład ofiara wypadku komunikacyjnego. Dawniej oczekiwano, że dawca będzie miał perfekcyjne serce, ale ponieważ za mało jest takich dawców, dobre ośrodki potrafią sobie poradzić z sercami, które nie są tak idealne. Dzięki temu można uratować więcej pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca. Bierze się pod uwagę dawki katecholamin stosowane w intensywnej terapii, jak długo był poddawany sztucznej wentylacji itd. Idziemy w kierunku, aby akceptować te „gorsze” serca.

W przyszłości mogą wystąpić problemy u takiego pacjenta, ale ma on szansę na życie, a nawet na kolejne przeszczepienie serca. Dziś bierze się pod uwagę dawcę nawet po 40.-45. r.ż. i wyjątkowo po 55. r.ż., pod warunkiem wykonania koronarografii. Trudno przecież przeszczepić komuś chore serce. Przeszczepienie serca chorego (np. nierozpoznana choroba wieńcowa) jest niebezpieczne, ponieważ dolegliwości wieńcowe u pacjenta z przeszczepionym sercem są nietypowe, a czasami nie ma żadnych objawów. W sercu przeszczepionym szybciej rozwija się też miażdżyca, co wynika ze stosowania leków immunosupresyjnych.

W jakiej grupie wiekowej najczęściej przeszczepia się serce?

Największa grupę stanowią pacjenci w wieku 51-60 lat (15 osób, dane z IK, 2015). Najczęściej mają oni chorobę wieńcową, przeszli zawały. Dzięki angioplastyce ratuje się wielu ludzi w zawale, jednak gdy ten ratunek nie jest optymalny i dochodzi do martwicy, w kolejnych latach doprowadza ona do niewydolności serca. Na drugim miejscu jest grupa pacjentów w wieku 61-66 lat (8 osób, dane z IK, 2015). Po 66. r.ż. rzadko zdarzają się przeszczepienia, chyba że pacjent jest w świetnej formie. Trzeba pamiętać o kolejce oczekujących. Prawie połowa przeszczepień w naszym Instytucie (2015 r.) to ludzie młodzi, poniżej 50. r.ż.

Jakie są kryteria biorców? Czy są przeciwwskazania do przeszczepu serca?

Potencjalny kandydat to chory ze schyłkową niewydolnością serca z ciężkimi objawami i złym rokowaniem, jeżeli nie istnieją żadne alternatywne metody leczenia. Pacjent musi być stabilny emocjonalnie, dobrze umotywowany i poinformowany o zabiegu, musi być też zdolny do przestrzegania zaleceń lekarskich po operacji.
Nie każdy pacjent może być jednak kandydatem do przeszczepienia. Przeciwwskazaniem jest m.in. czynne zakażenie, ciężka choroba naczyń obwodowych lub mózgowych, oporne na farmakoterapię nadciśnienie płucne, choroba nowotworowa, otyłość, nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych.

Jak pomóc pacjentowi, gdy brakuje serc do przeszczepów?

W leczeniu niewydolności serca stosuje się urządzenia wspomagające pracę serca. Są to nowoczesne pompy, z którymi pacjent może pójść do domu i żyć prawie normalnie. Są bardzo kosztowne (ok. 500 tys. zł), w pełni refundowane przez NFZ. Ale te pompy nie rozwiązują problemu definitywnie.

Co drugi pacjent ma jakąś formę wspomagania przed transplantacją serca. Dzięki temu więcej chorych może doczekać przeszczepienia.

Jakie to są urządzenia do wspomagania pracy serca?

Dysponujemy różnymi urządzeniami do wspomagania pracy serca. POLVAD to przykład systemu wspomagania średnioterminowego serca I generacji, który powstał już w 1995 roku z inicjatywny prof. Zbigniewa Religi. Jest to pompa zewnętrzna, z którą pacjent może poruszać się w obrębie szpitala, ponieważ urządzenie jest na kółkach. Podłączenie POLVADu to jest operacja chirurgiczna: trzeba przeciąć mostek, dojść do serca i wszyć kaniule. POLVAD wspomaga pracę lewej komory serca, rzadziej prawej lub obu komór Średnio stosuje się je 40 dni.

System pozaustrojowego utlenowania krwi ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) może zastąpić funkcję serca i płuc. Jest to prosta i tania metoda natlenowania krwi poza organizmem człowieka. Początkowo ECMO były stosowane w leczeniu pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, obecnie do krótkotrwałego wspomagania pracy serca. Stosuje się je jako „pomost do decyzji” (bridge to decision, BTD) u pacjentów w ciężkim stanie klinicznym, kiedy nie ma czasu na zastosowanie pełnego wspomagania.

Natomiast pompy całkowicie wszczepialne, czyli systemy wspomagania długoterminowego (LVAD wirowy) wszczepia się do serca, na zewnątrz ciała pozostaje urządzenie sterujące i bateria połączone kablem. Tego rodzaju pompy wspomagają funkcję serca: równolegle pracuje własne serce i wspomaga je ta pompa. Są one przeznaczone do długoterminowego wspomagania pracy serca w celu umożliwienia przeszczepienia serca u pacjenta, u którego transplantacja była niemożliwa z powodu przeciwwskazań.

Nazywamy to „pomostem do kandydowania” (bridge to candidate). Urządzenia te są stosowane także w celu umożliwienia przeżycia pacjenta z grupy wysokiego ryzyka zgonu do czasu, gdy będzie dostępny narząd – to jest „pomost do transplantacji” (bridge to transplantation, BTT). Gdy pacjent jest w ciężkim stanie, stosowane są pompy stacjonarne, aby pacjent przeżył do czasu poprawy funkcji serca – „pomost do poprawy” (bridge to recovery, BTR).

Długotrwałe stosowanie pomp wirowych powoli staje się alternatywą dla przeszczepienia serca dla pacjenta, który nie kwalifikuje się do transplantacji lub długiego oczekiwania na serce – to terapia docelowa (destination therapy, DT).

Pojawiają się kolejne generacje pomp, są coraz mniejsze i coraz doskonalsze. Wszystko idzie w kierunku miniaturyzacji, zmniejszenia prawdopodobieństwa powikłań i żeby urządzenie było na stałe w całości w organizmie pacjenta. To jest przyszłość kardiologii.

Jakie są wskazania do zastosowania mechanicznego krążenia?

Do takiego leczenia kwalifikowani są pacjenci z utrzymującymi się ponad dwa miesiące ciężkimi objawami (duszność, obrzęki, brak powietrza), mimo optymalnej farmakoterapii (czyli najnowsze leki) oraz mimo stosowanych urządzeń wszczepialnych (urządzenia do elektroterapii). Kandydatami są też chorzy, którzy często trafiają do szpitala, bo to są ogromne koszty. Warto więc zastosować u nich urządzenia do wspomagania krążenia, żeby nie wracali do szpitala.

Urządzenia do wspomagania pracy serca mogą powodować jakieś powikłania?

Powikłania dotyczą wszystkich urządzeń do mechanicznego wspomagania. Przede wszystkim są to infekcje, zaburzenia rytmu, niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne. Trzeba pamiętać o tym, że urządzenie jest ciałem obcym i krew pacjenta stykając się z nim – mimo stosowanego odpowiedniego leczenia – może się wykrzepiać, a wówczas spowodować zatory prowadzące np. do udaru mózgu.

Mimo możliwych powikłań są dowody na skuteczność tych urządzeń.

Przełomem było przeprowadzenie badania wieloośrodkowego REMATCH (2001): 129 chorych miało pompę HeartMate I, roczne przeżycie wynosiło 52 proc., 2-letnie przeżycie 23 proc., natomiast pacjenci leczeni tabletkami i dożylnie odpowiednio: 25 proc. i 8 proc. Wyniki przeprowadzonego w 2009 r. badania HeartMate II wskazują, że roczne przeżycie wynosiło 68 proc., 2-letnie 58 proc., natomiast w poprzedniej generacji odpowiednio: 55 proc. i 24 proc. Jak widać, nowsze urządzenie jest dwa bardziej skuteczne. Idziemy w dobrym kierunku.
Badanie ADVANCE z 2012 r. wykazało, że 90,7 proc. pacjentów, którzy mieli wszczepiony system do mechanicznego wspomagania krążenia przeżyło do transplantacji. Nie są to może długie okresy życia, niemniej jednak dają pacjentom szansę na doczekanie do przeszczepienia.

W Instytucie Kardiologii mamy pacjenta, który już 3 lata bardzo dobrze funkcjonuje z pompą wirową i teraz nawet nie chce przeszczepienia serca.

Wspominał Pan o koszcie pompy wszczepialnej. Transplantacja i inne urządzenia wspomagające też są kosztowne. Jakie to są kwoty?

Przeszczepienie serca kosztuje ok. 100 tys. zł, systemy pozaustrojowego utlenowania krwi ECMO (wszystkie ośrodki kardiochirurgiczne w Polsce mają te urządzenia) – ok. 30 tys. zł, pompa zewnętrzna, czyli system wspomagania średnioterminowego serca I generacji (np. POLVAD) – ok. 100 tys. zł, a pompa całkowicie wszczepialna, czyli system wspomagania długoterminowego – 500 tys. zł. Oczywiście, to co najlepsze jest najbardziej kosztowne, ale mimo tej wysokiej ceny te pompy są coraz częściej wykorzystywane.

Sztuczne serce jest nadzieją dla chorych?

Przyszłością są pompy całe umieszczane w klatce piersiowej, nie doładowuje się ich za pomocą kabelka, tylko poprzez indukcję przez skórę, czyli dzięki temu unikamy infekcji. Jesteśmy coraz bliżej takiej konstrukcji, te nowoczesne pompy są już coraz lepsze.

Dla pacjentów najlepsze jest oczywiście przeszczepienie serca (50-60 proc. pacjentów żyje po przeszczepie 10 lat). Ale, tak jak mówiłem, narządów nie wystarcza dla wszystkich oczekujących na przeszczepienie. Dlatego musimy iść równolegle w dwóch kierunkach, czyli utrzymać dobrą organizację przeszczepień serca oraz rozwijać wspomaganie mechaniczne krążenia, mając świadomość, że to jest kosztowna, a nawet kosztowniejsza niż transplantacja metoda leczenia.

Rozmawiała Anna Rogala

Możliwości leczenia schyłkowej niewydolności serca
Oceń ten artykuł