Pages Menu
Categories Menu
Migotanie przedsionków – umiejętne indywidualizowanie form leczenia

Migotanie przedsionków – umiejętne indywidualizowanie form leczenia

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. WALDEMAREM BANASIAKIEM,
KIEROWNIKIEM OŚRODKA CHORÓB SERCA Z 4 WOJSKOWEGO SZPITALA
KLINICZNEGO Z POLIKLINIKĄ WE WROCŁAWIU.

Migotanie przedsionków to choroba czy chwilowa niedyspozycja – arytmia serca? Jaki jest jej patomechanizm?

W zdecydowanej większości przypadków migotanie przedsionków (MP) jest objawem szeregu kardiologicznych i niekardiologicznych schorzeń. Wyjątkowo rzadko występuje jako odrębna patologia i w mojej opinii taka ocena stanowi efekt niedoskonałości stosowanej aktualnie diagnostyki. Często w kolejnych latach ujawniają się schorzenia, które odpowiadają za MP. Mimo że w ostatnich kilku dekadach włożony został spory wysiłek badawczy w poznanie patomechanizmu MP, nadal pozostaje on nie do końca jasny. Zaistnienie tej arytmii możliwe jest pod warunkiem ujawnienia się nieprawidłowości w strukturze i funkcji elektrofizjologicznej w mięśniu przedsionków. Zrozumienie tych zjawisk doprowadziło w konsekwencji do wprowadzenia w ostatnich latach zabiegów izolacji żył płucnych do praktyki klinicznej jako najskuteczniejszej formy terapii MP.

Migotanie przedsionków ma istotny wpływ na funkcję lewej komory, dlaczego?

Bez wątpienia MP trwające dłużej i przebiegające z szybką częstością akcji komór może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności lewej komory serca. Patogeneza jest złożona i dotyczy pogorszenia funkcji skurczowej przedsionków, zmiany modulacji neurohormonalnej, upośledzenia podatności przedsionków i postępującego ich zwłóknienia. Wyżej wymienione zjawiska patofizjologiczne mają negatywny wpływ na funkcjonowanie lewej komory serca, w konsekwencji doprowadzając do jej dysfunkcji i w finale ujawnienia jej niewydolności.

Czy i kiedy w diagnostyce MP pomocna jest skala CHA2DS2-VASc?

Wyniki uzyskane za pomocą skali CHA2DS2-VASc powinny być interpretowane przy pierwszym rozpoznaniu MP i okresowo w trakcie kolejnych lat kontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego, czy to antagonistami witaminy K, czy nowymi doustnymi antykoagulantami. Identyfikacja prostych w analizie czynników ryzyka powikłania zakrzepowo-zatorowego, czyli wiek 65-74 i >75 lat, płeć żeńska, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty incydent przejściowego niedokrwienia mózgu lub udar bądź incydent zakrzepowo-zatorowy, schorzenia naczyniowe: przebyty zawał, choroba tętnic obwodowych, a także zmiany miażdżycowe w aorcie, pozwalają na podjęcie decyzji o wdrożeniu, najczęściej bezterminowo, terapii przeciwkrzepliwej ze wszystkimi konsekwencjami z nią związanymi.

W MP najczęściej stosowaną terapią jest podawanie antagonistów witaminy K. Tego typu leki wymagają od pacjenta ciągłego mierzenia wskaźnika INR. Nie muszą tego robić chorzy przyjmujący nowoczesne leki. Jakie są inne zalety takich terapii?

Przez ostatnie 70 lat jedynymi skutecznymi lekami przeciwkrzepliwymi stosowanymi w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z MP byli antagoniści witaminy K. Niestety leki z tej grupy obciążone są szeregiem mankamentów, m.in. problemami z utrzymaniem w granicach terapeutycznych wskaźnika INR, długim okresem półtrwania, licznymi niekorzystnymi interakcjami z innymi lekami i produktami spożywczymi. Wprowadzenie nowych doustnych antykoagulantów zmieniło w zasadniczy sposób arenę walki terapeutycznej u pacjentów MP. Przede wszystkim leki te mają przewidywalny efekt działania, zarówno po przyjęciu, jak i po odstawieniu i nie wymagają monitorowania skuteczności. Działanie dotyczące prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych jest na porównywalnym poziomie jak antagonistów witaminy K, ale przewaga dotyczy istotnie mniejszej częstości powikłań krwotocznych.

Czy chory z trwającym <48 godzin MP powinien być poddany kardiowersji? Badania pokazują, że taki zabieg można odroczyć. Najczęściej dochodzi w tym czasie do spontanicznego nawrotu rytmu zatokowego.

Obowiązujące standardy zezwalają na wykonanie kardiowersji farmakologicznej czy elektrycznej MP, które ujawniło się <48 godzin. Na podstawie mojego doświadczenia nigdy nie byłem zwolennikiem takiego postępowania (poza epizodami MP, które niosły ze sobą konsekwencje niestabilności hemodynamicznej) z uwagi na obawy, czy pacjent rzeczywiście dobrze identyfikuje początek ujawnienia się arytmii i czy nie ma w uszku lewego przedsionka skrzepliny, która w kilka dni po przywróceniu rytmu zatokowego mogłaby się przemieścić i doprowadzić do incydentu zatorowego w mózgu lub w krążeniu obwodowym. Ponadto, obserwując tych pacjentów, wielokrotnie widziałem, że w kilka czy kilkanaście godzin samoistnie powracał rytm zatokowy. Takiemu rozumowaniu i postępowaniu w sukurs przyszły tegoroczne wyniki badania RACE 7 ACWS, w których wykazano, że strategia wyczekiwania i obserwacji pacjenta ze świeżym symptomatycznym MP z odroczoną kardiowersją w porównaniu ze strategią wczesnej kardiowersji jest podobnie skuteczna w uzyskaniu rytmu zatokowego. Realizacja tej strategii umożliwia zniwelowanie obaw pacjenta związanych z kardiowersją, oswojenie jego psychiki z tą arytmią na przyszłość i skrócenie czasu pobytu na SOR.

Chorych z MP przybywa. Jak będzie wyglądała terapia zaburzeń serca w następnej dekadzie, co należałoby w niej zmienić, udoskonalić?

Bez wątpienia obecnie należy mówić o epidemii MP na świecie. Szacuje się, że ok. 21 mln mężczyzn i ok. 13 mln kobiet ma rozpoznawane MP i wszystkie prognozy wskazują, że częstość ulegnie zwiększeniu w kolejnych dekadach. Biorąc pod uwagę, że MP zwiększa kilkukrotnie ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, będzie to jednym z większych wyzwań terapeutycznych współczesnej medycyny. Zapewne dotychczas stosowane formy leczenia MP, czyli farmakoterapia realizująca strategię kontroli rytmu czy kontroli częstości akcji serca, leczenie przeciwkrzepliwe w celu prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych, kardiowersja elektryczna i zabiegi ablacji, będą stosowane w następnych latach. Wydaje się, że ważnym celem zmniejszającym prawdopodobieństwo zaistnienia MP jest skuteczniejsza kontrola czynników ryzyka, czyli nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, otyłości, palenia tytoniu i innych. Zapewne zabiegi ablacji w swych dotychczasowych czy nowych modyfikacjach będą częściej stosowane w subpopulacjach pacjentów, u których można spodziewać się zdecydowanie większej skuteczności tej metody leczenia.

Wierzę, że mimo szeregu niepowodzeń związanych z leczeniem antyarytmicznym, nadal będą trwały prace badawcze nad poszukiwaniem nowych leków, które wykażą się lepszym profilem skuteczności i bezpieczeństwa w porównaniu z dotychczas stosowanymi. Przyszłość terapii MP należy wiązać z umiejętną indywidualizacją różnych form leczenia dla konkretnego pacjenta.

Rozmawiał Waldemar Nowak