Pages Menu
Categories Menu
Migotanie przedsionków – sercowa epidemia współczesnego społeczeństwa

Migotanie przedsionków – sercowa epidemia współczesnego społeczeństwa

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. BEATĄ ŚREDNIAWĄ i PROF. DR.
HAB. N. MED. ZBIGNIWEM KALARUSEM Z KATEDRY KARDIOLOGII,
WRODZONYCH WAD SERCA I ELEKTROTERAPII SUM, ODDZIAŁU KLINICZNEGO KARDIOLOGII ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

PROF. DR HAB. N. MED. BEATA ŚREDNIAWA:
Następstwem migotania przedsionków są
udary niedokrwienne mózgu. Arytmia ta powoduje 5-krotny
wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu

Czy to prawda, że migotanie przedsionków jest epidemią we współczesnych społeczeństwach?

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą arytmią nadkomorową, występującą zwłaszcza w populacji osób po 65. r.ż. Z danych światowych szacowano do tej pory, że w populacji osób w wieku powyżej 20 lat AF występuje u 3 proc. Wraz z wiekiem, a zwłaszcza po 65 r.ż., częstość tej arytmii wzrasta do kilkunastu procent. Ze względu na obserwowaną wzrastającą liczbę rozpoznań nowego AF przewiduje się, że w roku 2030 w Europie będzie 14-17 mln pacjentów z AF. Podobne dane posiadamy ze Stanów Zjednoczonych.

PROF. DR HAB. N. MED. ZBIGNIEW KALARUS:
Największe problemy diagnostyczne stwarza nieme migotanie przedsionków, gdyż tylko ciągły monitoring EKG umożliwia postawienie pewnego rozpoznania

Dlaczego migotanie przedsionków jest arytmią niebezpieczną?

Następstwem migotania przedsionków są udary niedokrwienne mózgu. Arytmia ta powoduje 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Z kolei u co najmniej 20-30 proc. pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu rozpoznawane jest AF. Przyczyną udarów w przebiegu AF są skrzepliny, pochodzące z uszka lewego przedsionka. Przebieg tych udarów jest cięższy, powodują one większą niepełnosprawność niż inne udary niedokrwienne mózgu. Udokumentowano, że AF wiąże się z co najmniej dwukrotnie wyższą śmiertelnością całkowitą. Udokumentowano także związek tej arytmii z występowaniem demencji, depresji i stanów lękowych. AF nie jest więc arytmią łagodną, a podane częstości jego poważnych powikłań są niedoszacowane, ze względu na trudności w rozpoznawaniu postaci niemej AF, co najmniej równie niebezpiecznej jak postać objawowa.

Jakie są czynniki ryzyka i które choroby wpływają na powstawanie tej arytmii?

Migotanie przedsionków częściej występuje u mężczyzn. AF uważa się za arytmię wieku podeszłego, gdyż po 65. r.ż. jej częstość istotnie wzrasta, zwłaszcza pomiędzy 75. a 80. r.ż. Chorobami wiążącymi się z migotaniem przedsionków są: nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza niewystarczająco kontrolowane farmakologicznie, niewydolność serca, wady zastawkowe, choroba wieńcowa, cukrzyca, otyłość, przewlekła choroba nerek. Czynnikami przyczynowymi występowania AF są też zespół bezdechu sennego i choroby tarczycy. Nadmierne spożywanie alkoholu, nikotynizm i intensywny wysiłek fizyczny także przyczyniają się do występowania AF. Są też pacjenci, u których AF występuje bez choroby układu sercowo-naczyniowego, czy też innych narządów. Taka postać najczęściej spotykana jest u osób młodych ze skłonnością genetyczną. Co najmniej 1/3 pacjentów z AF to nosiciele częstych wariantów genetycznych sprzyjających występowaniu AF. Niektóre z nich zwiększają ryzyko wystąpienia AF
nawet 7-krotnie. Migotanie przedsionków bez dodatkowego czynnika ryzyka występowania tej arytmii było nazywane niezastawkowym AF (NVAF). Obecnie wyróżnia się jako AF związane z wadą zastawkową tylko to, które towarzyszy ciężkiej/umiarkowanej stenozie zastawki mitralnej. Ze względu na różnorodne czynniki ryzyka AF, w tym sercowo-naczyniowe, związane z wieloma innymi narządami czy uwarunkowaniami powodowanymi stylem życia podkreśla się, że arytmia ta wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego podejścia do pacjentów.

Jakie są metody wykrywania tej choroby arytmicznej serca?

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 roku, rozpoznanie AF wymaga udokumentowania rytmu serca w elektrokardiogramie, w którym stwierdza się typowy obraz AF – zupełnie niemiarowa akcja serca i brak widocznych załamków P. Zgodnie z przyjętymi zasadami diagnostyczny jest epizod trwający co najmniej 30 sekund, jednak w praktyce klinicznej spotyka się nie tylko epizody krótsze, ale standardowy spoczynkowy zapis EKG mający zaledwie kilka sekund z typowym obrazem AF upoważnia do jego rozpoznania. Technologie do wykrywania napadowego migotania przedsionków ulegają szybkim zmianom. Udokumentowano, że długotrwały ciągły monitoring EKG istotnie zwiększa szanse na wykrycie AF. Służą do tego metody standardowe, np. monitorowanie holterowskie, przedłużone do co najmniej 72 godzin, przy czym większość rejestratorów ma opcje 7-dniowe. Powszechnie dostępne są zewnętrzne rejestratory zdarzeń, z których największą możliwością wykrycia arytmii cechują się rejestratory z tzw. pętlą, czyli wstecznie zarejestrowanym zapisem EKG o zaprogramowanym czasie trwania. Rozwijane są metody z zastosowaniem przekazów telemedycznych z urządzeń rejestrujących EKG w tradycyjny sposób za pomocą elektrod czy też innych rozwiązań, np. kamizelkowych. W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zakresie nowych technologii. Pojawiły się np. inteligentne zegarki, mające obecnie możliwość przekazu jednokanałowego zapisu EKG do aplikacji na smartfonie, a także wydrukowania zarejestrowanego fragmentu EKG. Najdłuższy, bo ciągły monitoring przez 365 dni w roku zapewniają wszczepione urządzenia stymulujące, mające funkcję detekcji aktywności elektrycznej przedsionka. W ten sposób monitorowanych jest zaledwie kilka procent pacjentów, u których wszczepiono układ stymulujący. Największe problemy diagnostyczne stwarza nieme migotanie przedsionków, gdyż tylko ciągły monitoring EKG umożliwia postawienie pewnego rozpoznania.

Do metod przesiewowych wykrywania AF w grupach pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia tej arytmii zalicza się: seryjnie wykonywane zapisy EKG (paska rytmu serca) lub ocenę tętna podczas rutynowych wizyt lekarskich u pacjentów w wieku podeszłym (>65 lat). W przypadku przebytego udaru niedokrwiennego mózgu lub TIA zaleca się przesiewowe wykrywanie AF, obejmujące krótką rejestrację EKG, a następnie ciągłe monitorowanie EKG przez co najmniej 72 godziny.

Jest kilka typów AF. Czy wszystkie leczy się w ten sam sposób? Czy istnieje skuteczny plan terapeutyczny?

W zależności od tego, czy migotanie przedsionków powoduje objawy, najczęściej pod postacią kołatania serca, czy pacjent zupełnie go nie odczuwa, rozróżniamy AF jawne i AF nieme. Z kolei w zależności od czasu trwania i nawracania arytmii rozróżniamy migotanie przedsionków: rozpoznane po raz pierwszy, napadowe, przetrwałe, długotrwale przetrwałe i utrwalone. W zaleceniach ESC z roku 2016 wyróżniono ponadto typy migotania przedsionków odzwierciedlające różne przyczyny arytmii, w tym między innymi wtórne do organicznej choroby serca, wielogenowe, pooperacyjne, występujące u sportowców oraz AF u pacjentów ze stenozą mitralną lub protezą zastawkową. Aktualnie w terapii migotania przedsionków, specjaliści światowi zalecają kompleksowe podejście do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków, a schemat nazywany jest ABC. A oznacza: „Avoid stroke”, B oznacza „better symptom management”, C oznacza „Cardiovascular and comorbidity risk reduction”. Jest to właśnie schemat leczenia pacjentów z AF. Podstawowym celem jest prewencja udaru niedokrwiennego mózgu. Obecnie w profilaktyce przeciwzakrzepowej obok starej generacji leków z grupy antagonistów witaminy K, które redukują ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu AF o 64 proc., dysponujemy lekami z grupy tzw. nowoczesnych doustnych antykoagulantów (NOAC). Leki nowej generacji mają jako grupa korzystniejszy profil farmakokinetyczny, na który składa się co najmniej taka sama skuteczność jak leków starej generacji, przy istotnie mniejszej częstości krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla pacjentów z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do doustnej antykoagulacji dysponujemy leczeniem inwazyjnym, polegającym na zamknięciu lub eliminacji uszka lewego przedsionka. Z biegiem lat rozszerzane są też wskazania do ablacji w przebiegu migotania przedsionków. Początkowo leczenie to było wskazane u pacjentów wysokoobjawowych. Obecnie może zostać zastosowane jako leczenie pierwszego wyboru, jeśli takie są preferencje pacjenta. W holistycznym podejściu do leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków podkreśla się znaczenie optymalnej terapii schorzeń towarzyszących, modyfikację stylu życia, aspekty psychologiczne, zaniechanie używek, redukcję nadwagi i aktywność fizyczną.

W Polsce zostało przeprowadzone największe badanie epidemiologiczne dotyczące migotania przedsionków. Co z niego wynika?

Pod koniec marca 2019 roku została zakończona faza badawcza projektu Nieinwazyjny monitoring we wczesnym wykrywaniu migotania przedsionków, o akronimie NOMED-AF, który został zrealizowany z otrzymanego grantu z NCBiR – STRATEGMED II. Projekt był realizowany przez konsorcjum w składzie: Kardio-Med Silesia (lider), Gdański Uniwersytet Medyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Comarch Healthcare oraz Instytut Techniki i Aparatury Medycznej. Głównym celem fazy badawczej projektu była ocena częstości występowania migotania przedsionków w populacji 65+ w Polsce, w tym AF niemego, przy użyciu specjalnie opracowanego w ramach projektu systemu do długoterminowego monitorowania EKG. W okresie od marca 2017 do marca 2018 roku do badania została włączona reprezentatywna populacja 3000 osób w wieku 65+, u których przeprowadzono 30-dniowy ciągły monitoring EKG, a następnie roczny follow-up. W badaniu posłużono się rejestracją EKG przy użyciu systemu kamizelkowego, przekazem telemedycznym EKG. Każdy wykryty epizod AF w EKG został potwierdzony przez lekarza. Średni wiek w badanej populacji wyniósł ponad 75 lat. Pacjentów do badania włączano w 5-letnich przedziałach wiekowych, a co ważne w porównaniu z innymi światowymi badaniami epidemiologicznymi, w badaniu NOMED udało się włączyć liczebnie istotną dla badań statystycznych grupę osób w wieku sędziwym. Najważniejszym wynikiem badania jest wykazanie, że w tej populacji AF występuje u blisko 23 proc. osób, z czego ponad 40 proc. stanowi postać niema AF. Częstość
ta wzrasta wraz z wiekiem do 85. r.ż., osiągając wtedy blisko 30-proc. odsetek. Są to wysokie odsetki pacjentów, wyższe od podawanych w podobnych populacjach na świecie. Badanie wykazało, że w populacji polskiej migotanie przedsionków to bardzo istotny problem zdrowotny wśród osób w wieku podeszłym. Pozyskanie tych informacji o epidemiologii AF w populacji polskiej było niezmiernie ważne, gdyż do tej pory ekstrapolowaliśmy dane światowe na populację polską. Biorąc pod uwagę następstwa AF, uzasadnione jest więc wdrożenie badań przesiewowych w kierunku AF wśród osób w tym wieku.

Rozmawiała Elżbieta Borek