Miażdżyca – łatwiej zapobiegać, czy leczyć?

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Jankowskim z Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, sekretarzem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Mówi się o miażdżycy, że to podstępna choroba. Zaczyna się niewinnie i najczęściej pacjenci bagatelizują jej objawy. Jakie są czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy?

Miażdżyca obecna jest u wielu osób bez objawów jakichkolwiek chorób, również u dzieci i młodzieży. Warto pamiętać, że miażdżyca jest bezobjawowa, objawy natomiast są spowodowane chorobami, do których ona prowadzi. Gdy rozwija się w tętnicach wieńcowych, objawem może być dławica piersiowa lub zawał serca, jeśli w tętnicach wewnątrzczaszkowych lub tętnicach szyjnych, wtedy pierwszym objawem może być udar mózgu, a jeśli w tętnicach kończyn dolnych, objawem będzie chromanie przestankowe. Z kolei objawem zwężenia tętnicy nerkowej może być ciężkie nadciśnienie tętnicze. Naturalnie najlepiej nie mieć miażdżycy, a jeśli ona się rozwinie, dobrze jest odpowiednio wcześnie rozpocząć jej leczenie.

Dlatego w praktyce celem oceny ryzyka wystąpienia powikłań miażdżycy, takich jak zawał serca czy udar mózgu, stosuje się różne systemy oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie opublikowanego w 2015 roku systemu Pol-SCORE. Dzięki szybkiemu rozwojowi metod diagnostycznych, przede wszystkim obrazowych, obecnie możliwa jest też detekcja miażdżycy u osób bezobjawowych. Nie wykazano jednak dotąd bezapelacyjnie przewagi tych metod nad stosowaniem systemów oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Zastrzeżenie to dotyczy w szczególności tzw. użyteczności klinicznej, czyli – w niewielkim uproszczeniu – korzyści klinicznych wynikających z zastosowania danej metody.

Czy nieleczone stany zapalne w organizmie, np. grypa, infekcje czy choroby zębów, również mają wpływ na rozwój miażdżycy?

Od wielu lat wiemy, że mechanizmy zapalne odgrywają dużą rolę zarówno w patogenezie miażdżycy, jak i jej powikłań. Wiemy też, że przewlekłe lub nawracające stany zapalne sprzyjają miażdżycy. Dysponujemy wieloma dowodami naukowymi wskazującymi na większe ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych u osób z takimi chorobami jak toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, ale także z nawracającymi infekcjami dróg oddechowych czy chorobami przyzębia. Ostatnio wykazano, że stosowanie przeciwzapalnego leku specyficznie hamującego aktywność interleukiny 1β może zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe. Stanowi to koronny dowód na znaczenie procesów zapalnych w rozwoju miażdżycy. Z drugiej strony warto pamiętać, że związek np. między przewlekłymi stanami zapalnymi przyzębia lub nawracającymi infekcjami układu oddechowego a miażdżycą może być częściowo tłumaczony czynnikami zakłócającymi (np. niezdrowym stylem życia, obecnością tzw. klasycznych czynników ryzyka, itp.).

Jak często należy sprawdzać obecność głównych czynników ryzyka?

Na pozór najprościej i najtaniej zdiagnozować zespół uzależnienia od tytoniu. Jednak należy pamiętać, iż część palaczy nie przyznaje się do nałogu. Każda osoba powinna mieć zmierzone ciśnienie tętnicze raz w roku, przy czym pomiar ten należy wykonywać częściej u osób z ciśnieniem przekraczającym wartość 120/80 mmHg. Badanie cholesterolu należy wykonać u osób z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, zespół uzależnienia od tytoniu, cukrzyca, nadwaga, obciążający wywiad rodzinny) oraz u wszystkich mężczyzn > 40. roku życia i u kobiet > 50. roku życia, a także m.in. u osób z chorobą układu krążenia, przewlekłą chorobą nerek lub chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Przy prawidłowym lipidogramie wskazane jest powtórzenie badania nie rzadziej niż po 3-5 latach.

Natomiast u osób z hipercholesterolemią, po osiągnięciu docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL, badanie należy powtarzać raz na rok. Badanie stężenia glukozy na czczo należy wykonywać u osób w wieku > 45 lat oraz u młodszych przy zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycy (np. nadwaga, obciążający wywiad rodzinny, itp.). U osób z normoglikemią badanie należy powtarzać nie rzadziej niż raz na trzy lata. Oceny masy ciała należy dokonywać przy każdej okazji u osób z widoczną nadwagą, u pozostałych nie rzadziej niż raz na dwa lata.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wspiera inicjatywę zmierzającą do wprowadzenia obligatoryjnego badania stężenia cholesterolu w ramach wykonywanych przez lekarzy medycyny pracy badań wstępnych lub okresowych. Dla wielu ludzi, szczególnie młodych, często jedyną okazją do kontaktu z systemem ochrony zdrowia jest właśnie kontakt z lekarzem medycyny pracy. Wydaje się, że taki sposób postępowania znacząco zwiększyłby wykrywalność hipercholesterolemii. Trzeba podkreślić, że hipercholesterolemia jest nie tylko najczęstszą chorobą układu krążenia (jest obecna u ponad 60 proc. dorosłych Polaków), ale do tego bardzo mało skutecznie leczoną – dobrą jej kontrolę stwierdza się jedynie u kilku procent osób.

Wspominał Pan, że miażdżycę stwierdza się nie tylko u osób dorosłych, ale też u nastolatków. Co jest przyczyną miażdżycy wśród dzieci i młodzieży?

Pierwsze stadia miażdżycy można stwierdzić nawet już u kilkuletnich dzieci. Nie ma wątpliwości, że obciążenie genetyczne sprzyja wczesnemu rozwojowi miażdżycy. Jednak ogromną rolę odgrywa też niezdrowy styl życia: brak regularnej aktywności fizycznej i nieodpowiedni sposób odżywiania. Nie należy przy tym mylić obciążenia genetycznego z rodzinnym. Na obciążenie rodzinne, poza dziedziczeniem genów, składa się też między innymi powielanie przez dzieci nawyków i stylu życia rodziców. Warto w tym miejscu podkreślić, że w Polsce najszybciej wśród krajów OECD zwiększa się odsetek adolescentów z otyłością.

Łatwiej więc zapobiegać wystąpieniu miażdżycy, czy ją leczyć?

Dynamiczny rozwój medycyny spowodował, że często wydaje nam się, że łatwiej jest leczyć wiele chorób, niż im zapobiegać. Rzeczywiście, często niełatwo jest przekonać pacjenta do zmiany stylu życia, tak jak często niełatwo jest przekonać chorych do regularnego stosowania zalecanego leczenia. Warto jednak uświadomić sobie, że przeciwstawianie sobie medycyny zapobiegawczej i naprawczej jest błędne. Na przykład leczenie nadciśnienia i hipercholesterolemii stanowi jednocześnie skuteczną profilaktykę choroby wieńcowej i niewydolności serca, a sprawne zabiegowe leczenie ostrego zawału serca zapobiega wystąpieniu niewydolności serca i poważnym zaburzeniom rytmu.

Nawet terapię resynchronizującą stosuje się między innymi celem zmniejszenia ryzyka (a więc w prewencji) ostrej dekompensacji układu krążenia. Z kolei zabiegi chirurgiczne coraz częściej stosuje się w leczeniu czynników ryzyka miażdżycy (np. chirurgię bariatryczną w leczeniu otyłości). Myślę, że uzasadnione jest stwierdzenie, że przeciwstawianie sobie medycyny zapobiegawczej i naprawczej jest nielogiczne.

Rozmawiała Anna Rogala