Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego warto stosować już od wczesnych etapów leczenia

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. KRZYSZTOFEM NARKIEWICZEM,
KIEROWNIKIEM KLINIKI NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I DIABETOLOGII
GDAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Zalecenia PTNT podkreślają, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza z powodu współistniejących powikłań sercowych, ACE-I powinny być preferowane względem sartanów.

Najnowsze wytyczne European Society of Cardiology i European Society of Hypertension – ESC/ESH, a także wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zalecają, aby do terapii nadciśnienia w dużo szerszym zakresie wprowadzać leki złożone, i to już od wczesnych etapów leczenia. Czy to oznacza, że monoterapia w nadciśnieniu tętniczym stanie się przeszłością?

Tak się nie stanie, gdyż wciąż mamy sytuacje, kiedy wskazany jest jeden lek hipotensyjny, zwłaszcza na początku terapii. Leczenie skojarzone istotnie jest zalecane dla większości pacjentów, sadzę, że dla ok. 85 proc., ale pozostali nadal mogą skorzystać raczej na monoterapii. Monoterapia powinna być rozważana w przypadku pacjentów w podeszłym wieku, u chorych z tzw. zespołem kruchości, a także u tych z ciśnieniem tętniczym nieznacznie przekraczającym 140 mmHg.

Jednak leki złożone zyskują coraz większe uznanie świata medycyny. W poprzednich wytycznych ESC/ESH wskazywano, że dopiero wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe i znacząco podniesione ciśnienie tętnicze upoważnia do sięgnięcia po leki złożone. Najnowsze rekomendacje mówią, że terapię
skojarzoną można zastosować już na każdym, także na wczesnym, etapie.

To jak najbardziej jest możliwe, ale, jak powiedziałem, każdy przypadek jest inny i to, czy lekarz podejmie decyzję o monoterapii, czy leczeniem skojarzonym, zależy od wielu czynników – wieku pacjenta, innych schorzeń, głównie kardiologicznych, stopnia zaawansowania choroby nadciśnieniowej, stosowania się do zaleceń lekarza.

Stosowanie się do zaleceń lekarskich wymienia się jako jedną z licznych korzyści terapii lekami złożonymi. O jakich innych korzyściach można jeszcze mówić?

Stosowanie się do zaleceń lekarskich, czyli tzw. compliance, to bardzo istotna korzyść. Jeśli zamiast kilku tabletek dziennie, przyjmowanych o różnych porach, pacjent ma teraz możliwość zażywania jednej, to jest to dla niego, po pierwsze, o wiele bardziej komfortowe, a po drugie, o tej tabletce łatwiej mu będzie pamiętać niż o kilku. Czyli korzyść terapeutyczna oczywista.

W sumie, mówiąc o korzyściach wynikających ze stosowania preparatów złożonych, należy podkreślić, poza poprawą stopnia stosowania się do zaleceń lekarskich, uproszczenie schematu leczenia – przy stosowaniu wielu tabletek bywa ono skomplikowane, oraz większą skuteczność tych leków. Wynika to stąd, że zastosowanie dwóch czy trzech leków o różnych mechanizmach działania w jednej tabletce, dzięki działaniu synergistycznemu, daje większą szansę na uzyskanie pożądanej odpowiedzi hipotensyjnej. Preparaty złożone, choć oparte na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazują większe działanie hipotensyjne, szybciej osiąga się kontrolę ciśnienia. Poza tym preparaty te zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Mamy leki dwu- i trzyskładnikowe. Jakie stosuje się skojarzenia, kiedy dwa, a kiedy trzy w jednym?

Zaczynamy od preparatów dwuskladnikowych, a kiedy są mało skuteczne, w następnym kroku stosujemy preparat trzyskładnikowy. Według moich ocen, ok. 30-40 proc, pacjentów po zastosowaniu leku dwuskładnikowego będzie wymagało terapii intensywniejszej, trzyskładnikowej. Możliwych jest kilka kombinacji dwu- i trójlekowych. Jeśli chodzi o połączenia dwulekowe, to są to najczęściej połączenia inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia, inhibitora konwertazy angiotensyny z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym, sartanu z antagonistą wapnia, sartanu z diuretykiem tiazydowym. W wybranych przypadkach można sięgnąć po połączenie diuretyku tiazydopodobnego z antagonistą wapnia, beta-adrenolityku z antagonistą wapnia.

Z kolei w połączeniach trójlekowych mamy inhibitor z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym czy sartan z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym. Ciekawe i ważne z klinicznego punktu widzenia są nowe połączenia leków hipotensyjnych i statyn – tzw. preparaty hybrydowe.

O tym, u kogo zastosować określoną kombinację leków, decyduje wiele czynników, podobnie jak o tym, czy będzie to monoterapia, czy terapia skojarzona. Inne kombinacje zastosujemy u młodszych pacjentów, z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a inne u pacjentów starszych, chorych po udarze lub zawale czy z powikłaniami nerkowymi.

Zalecenia PTNT podkreślają, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza z powodu współistniejących powikłań sercowych, ACE-I powinny być preferowane względem sartanów. Dlatego też w tej grupie chorych szczególną rolę odgrywają preparaty złożone, opierające się na inhibitorach konwertazy o korzyściach udokumentowanych w randomizowanych badaniach klinicznych. Dotyczy to połączeń nie tylko z antagonistą wapnia i diuretykiem, ale także z beta-adrenolitykiem.

Nowe wytyczne ESC/ESH oraz PTNT podkreślają znaczenie dobrej kontroli LDL-C u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jak to się przekłada na nowe leki złożone?

Konieczność dobrej kontroli LDL-C stanowi szczególne uzasadnienie dla stosowanie tzw. połączeń „hybrydowych”, zawierających w jednej tabletce zarówno lek hipotensyjny, jak i hipolipemizujący. Szczególnie cenne wydają się w tym kontekście połączenia w jednej tabletce jednego lub dwóch leków przeciwciśnieniowych, zalecanych w inicjacji terapii ze statyną. Najmocniejszym dowodem przemawiającym za takim podejściem jest badanie ASCOT, które wykazało, że dopiero dołączenie atorwastatyny do amlodypiny i perindoprilu dawało maksymalną redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.

Czy jednak polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych leków skojarzonych? Te najnowocześniejsze nie są u nas refundowane.

Z tą dostępnością jest pewien problem. Teoretycznie są dostępne, ale nie wszystkie są refundowane. A szkoda, bo terapia lekami złożonymi to, można powiedzieć, inwestycja w przyszłość. Przykładem tego może być np. Portugalia, mająca porównywalny z naszym dochód narodowy. Jeszcze parę lat temu mieli wysoką umieralność z powodu udarów, a od kiedy na szeroką skalę zaczęli stosować leki złożone, stali się liderem w skutecznym leczeniu nadciśnienia. Ich wyniki dotyczące śmiertelności z tego powodu zmniejszyły się ponad trzykrotnie i dziś są poniżej średniej europejskiej.

Dostępność do leków to jedno, ale zapewne nie bez znaczenia jest też stosunek naszych lekarzy do nowoczesnych terapii. Sądząc po tym, jak wiele leków na nadciśnienie przepisują jednemu pacjentowi, to albo nie mają odpowiedniej wiedzy, albo nie mają zaufania do terapii skojarzonych.

Chyba już nie jest tak źle. Owszem, kiedy terapie lekami złożonymi dopiero „wchodziły”, część lekarzy miała wątpliwości. Być może część jeszcze je ma, ale to się na pewno zmieni, bo leki złożone w leczeniu nadciśnienia tętniczego zdecydowanie przyczyniają się do poprawy skuteczności terapii hipotensyjnej. I to wyraźnie widać na przykładzie krajów, w których są one dużo częściej stosowane niż u nas.

Rozmawiała Bożena Stasiak