Pages Menu
Categories Menu
Leczenie nadciśnienia tętniczego u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego

Leczenie nadciśnienia tętniczego u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego

U starszych mężczyzn często współistnieją nadciśnienie tętnicze i łagodny rozrost gruczołu krokowego. O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z BPH decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest najczęściej spotykaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, którą można rozpoznać, gdy ciśnienie skurczowe utrzymuje się ≥ 140 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 90 mmHg. Według danych z badania NATPOL 2011 w Polsce odsetek występowania NT w populacji osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi około 9 milionów osób. Do tej populacji należy także dodać jeszcze milion osób po 80. roku życia, u których występuje NT (wyniki badania POLSENIOR). Nadciśnienie tętnicze w 90 proc. przypadków ma charakter pierwotny, a jego częstość występowania rośnie z wiekiem. U osób między 31. a 44. rokiem życia występuje u około 15 proc., podczas gdy w grupie wiekowej > 65. roku życia – już prawie u 60 proc. Co ważne, w badaniu NATPOL 2011 wykazano, że odsetek osób z NT, które nie podejmują leczenia hipotensyjnego zmniejszył się z 18 proc. do 13 proc., a poprawa kontroli ciśnienia tętniczego zwiększyła się z 12 proc. do 26 proc.

Z kolei odsetek występowania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH, ang. benign prostatic hyperplasia) również istotnie zwiększa się z wiekiem. W badaniach histopatologicznych cechy BPH można stwierdzić u około 50 proc. mężczyzn poniżej 60. roku życia, natomiast u mężczyzn do 85. roku życia odsetek ten wzrasta aż do 90 proc. Tym samym można założyć, że NT współwystępuje z BPH u około 30 proc. mężczyzn w starszym wieku.

Farmakoterapia BPH

W farmakoterapii BPH stosuje się głównie leki blokujące receptor α1-adrenergiczny oraz inhibitory 5α-reduktazy. α1-adrenolityki działając na receptory α1A i α1D powodują relaksację mięśniówki gładkiej szyi pęcherza, tylnej części cewki moczowej oraz torebki gruczołu krokowego, co ułatwia opróżnianie pęcherza i zmniejsza dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Natomiast zablokowanie aktywności receptorów α1B powoduje rozszerzenie naczyń, zmniejszenie całkowitego oporu naczyniowego i spadek ciśnienia krwi. Jest to także patomechanizm działań niepożądanych tej grupy leków, takich jak: hipotonia ortostatyczna (szczególnie po pierwszej dawce), tachykardia, kołatanie serca, zawroty głowy czy astenia. Obecnie w Polsce dostępne są cztery leki: doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna oraz tamsulozyna, wśród których można wyróżnić leki nieuroselektywne oraz leki uroselektywne. Leki uroselektywne charakteryzują się wybiórczym powinowactwem do receptorów α1A w gruczole krokowym. Doksazosyna i terazosyna są lekami nieuroselektywnymi, skutecznie zmniejszającymi dolegliwości związane z BPH. Jednakże powodują istotne działania niepożądane związane z hamowanie receptorów α1B, mimo że, np. doksazosyna występuje w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Nowszym lekiem jest alfuzosyna, która choć nie jest całkowicie uroselektywna, to charakteryzuje się większym powinowactwem do receptorów zlokalizowanych w gruczole krokowym niż w ścianie tętnic i dlatego traktuje się ją jako lek klinicznie uroselektywny. Natomiast najnowszym lekiem jest tamsulozyna, która wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów α1A – jest zatem farmakologicznie uroselektywna.

Wytyczne PTNT 2015

O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z BPH, jak i u każdego innego pacjenta, decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, β-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Wytyczne nie zalecają wyboru konkretnego leku w terapii NT u pacjentów z BPH.

Jednakże należy pamiętać, że BPH występuje przede wszystkim u pacjentów w starszym wieku. I w tej grupie chorych wytyczne PTNT 2015 zalecają, aby przy braku szczególnych wskazań do indywidualizacji terapii, stosować jako leki pierwszego rzutu diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne oraz dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych (szczególnie w przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego). Lekami drugiego rzutu są inhibitory ACE oraz antagoniści receptorów AT1. Warto także podkreślić, że wytyczne PTNT jasno wskazują, że u osób po 80. roku życia preferowanym lekiem pierwszego rzutu powinien być indapamid, a lekiem drugiego rzutu – inhibitor ACE. Powyższe wytyczne wyraźnie nie zalecają stosowania leków blokujących receptor α1-adrenergiczny jako preparatów pierwszego rzutu w leczeniu NT, a miejsce α1-adrenolityków w terapii było przedmiotem dyskusji. Jej początek miał miejsce po opublikowaniu wyników badania ALLHAT w 2000 roku, w którym u pacjentów przyjmujących doksazosynę stwierdzono częstsze występowanie niewydolności serca niż u pacjentów otrzymujących diuretyk. W tabeli przedstawiono docelowe wartości ciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego.

Tabela. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u osób starszych*
 • u pacjentów w wieku 65-80 lat z NT stopnia 1. można rozważyć terapię hipotensyjną z docelowymi wartościami ciśnienia skurczowego < 140 mmHg (pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia).
• u pacjentów ≥ 80. r.ż. należy rozważyć kontynuację dobrze tolerowanego leczenia niezależnie do osiągany wartości ciśnienia tętniczego.
• u pacjentów w wieku > 80 lat z NT stopnia 1. nie zaleca się terapii hipotensyjnej.
• u pacjentów w wieku 65-80 lat z NT stopnia 2. i 3. zaleca się terapię hipotensyjną z docelowymi wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego 140-150 mmHg.
• u pacjentów w wieku > 80 lat z NT stopnia 2. i 3. zaleca się terapię hipotensyjną z docelowymi wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego 140-150 mmHg pod warunkiem dobrego stanu fizycznego i psychicznego.
*Na podstawie wytycznych PTNT z 2015 roku.

Tym samym decyzja o włączeniu α1-adrenolityku powinna należeć do urologa. Korzystne wydaje się rozpoczynanie leczenia dolegliwości związanych z BPH u pacjenta z NT od leków uroselektywnych, które nie wpływają na prowadzenie właściwej terapii hipotensyjnej. Użycie bowiem związków nieuroselektywnych, czyli mających dodatkowe właściwości obniżające ciśnienie, może ograniczyć zastosowanie kluczowych grup leków hipotensyjnych, które mają potwierdzoną skuteczność w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i w zwiększaniu przeżywalności pacjentów (np. β-adrenolityki i ACEI u chorych po zawale serca). Natomiast w przypadku, gdy niezbędna jest intensyfikacja leczenia hipotensyjnego można rozważyć (w porozumieniu z urologiem) zamianę α1-adrenolityku uroselektywnego na nieuroselektywny lub dołączenie go w III-IV rzucie.

Odrębności terapii hipotensyjnej u osób starszych

Jednocześnie należy pamiętać, że u osób starszych występują pewne odrębności związane z NT i jego leczeniem w porównaniu z populacją ogólną. Są to m.in. możliwość występowania nadciśnienia rzekomego lub izolowanego nadciśnienia skurczowego związanych ze zwiększoną sztywnością tętnic, większa częstość występowania tzw. nadciśnienia białego fartucha, jak również występowanie nadciśnienia niskoreninowego związanego z nadmiernym spożyciem soli czy przewlekłą chorobą nerek. Nasilone jest także występowanie działań niepożądanych związanych z leczeniem hipotensyjnym. Tu ważnym problemem jest hipotonia ortostatyczna, której jedną z głównych przyczyn jest stosowanie m.in. α1-adrenolityków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy leków nasennych. Szacuje się, że występuje ona u około 30 proc. osób po 75. roku życia. Często towarzyszą jej omdlenia, które mogą prowadzić do urazów takich jak złamanie szyjki kości udowej. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia NT u osób starszych powinno się wykonać próbę ortostatyczną. Warto ją także ponowić zmieniając leczenie, gdy pacjent choruje na cukrzycę lub zgłasza występowanie upadków, zasłabnięć i zawrotów głowy. W tym miejscu należy także pamiętać, że u osób w starszym wieku występują zaburzenia erekcji i w związku z tym przyjmują oni często inhibitory fosfodiesterazy V (sildenafil, tadalafil, wardenafil). Wybór leku uroselektywnego u tych osób będzie dodatkowo zapobiegał nadmiernemu spadkowi ciśnienia. Warto także zadbać, aby terapia hipotensyjna była uproszczona (częstsze stosowanie leków złożonych), a początkowe dawki leków hipotensyjnych powinny być mniejsze, a ich zwiększanie ostrożne.

Podsumowanie

Podsumowując, należy podkreślić, że współistnienie NT i BPH, zgodnie z wytycznymi PTNT 2015, nie stanowi wskazania do indywidualizacji terapii hipotensyjnej, a α1-adrenolityki należą do leków III-IV wyboru w terapii NT. Kluczową rolę bardziej odgrywa sam wiek pacjenta niż obecność BPH. Należy także pamiętać, że preparaty blokujące receptor α1 mogą różnić się stopniem bezpieczeństwa w stosunku do układu sercowo-naczyniowego. ▫

Leczenie nadciśnienia tętniczego u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego
Oceń artykuł