Inhibitory ACE przed sartanami

Zalecenia towarzystw medycznych rekomendują stosowanie w terapii pierwszego rzutu nadciśnienia inhibitorów ACE, zwłaszcza jeśli nadciśnieniu towarzyszy inna choroba lub sercowo-naczyniowy czynnik ryzyka. Brak inhibitorów ACE na listach 75+ często powoduje naciski pacjentów na lekarzy, by zmienili lek na bezpłatny.

Nadciśnienie tętnicze to jeden z największych problemów zdrowotnych w Polsce: ma je co trzeci dorosły. Wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, dlatego po 65. roku życia aż 2/3 osób ma ten problem. Szacuje się, że w Polsce na nadciśnienie choruje ok. 10,5 miliona osób, w tym ok. miliona osób powyżej 80. roku życia. Dużym problemem jest to, że ok. 1/3 osób nie wie, że ma nadciśnienie, a kolejne 1/3 mimo że wie o swoim nadciśnieniu, nie stosuje leków zgodnie z zaleceniami lekarza. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo–naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia można stosować 5 głównych klas leków: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. Mimo że każdy z nich może inicjować terapię, to jednak przy wyborze leku zawsze bierze się pod uwagę inne towarzyszące choroby lub czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak palenie papierosów, zbyt wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny.

Leki pierwszego rzutu

Ze względu na lepsze zapobieganie ryzyku sercowo-naczyniowemu zazwyczaj jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia preferowane są inhibitory ACE.

– Mają one kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Silnie obniżają ciśnienie, a dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca – wymienia prof. Artur Mamcarz, kierujący III Kliniką Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Inhibitory ACE obniżają ciśnienie poprzez wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Na ten sam układ wpływają też sartany, jednak dzieje się to w nieco inny sposób. – Inhibitory ACE powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy – tłumaczy prof. Krzysztof J. Filipiak z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralnego Szpitala Klinicznego WUM.

Fakt, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne jest spowodowane m.in. ich dodatkowym efektem bradykinowym. – Blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę 1 w angiotensynę 2. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy – związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, dlatego inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku – dodaje prof. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca. Mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii.
– Mają silny potencjał hipotensyjny, a dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do ich nieprzyjmowania. Chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane – przekonuje prof. Mamcarz.

Zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Międzynarodowe Towarzystwa Naukowe rekomendują inhibitory ACE jako leki pierwszego rzutu w chorobie wieńcowej i niewydolności serca. Natomiast sartany są rekomendowane jako leki drugiego rzutu, gdy inhibitory ACE nie mogą być stosowane.

– Dziesiątki metaanaliz wykazały, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego – przekonuje prof. Stefan Grajek, kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane: najczęściej suchy, uporczywy kaszel. Cierpi na niego ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub przeciwwskazań do stosowania inhibitorów ACE, można zastosować sartany. Są one często stosowane jako leki drugiego rzutu.

Leczenie nadciśnienia u osób starszych

Przy braku dodatkowych czynników ryzyka, zalecenia europejskich towarzystw naukowych stawiają na równi terapię inhibitorami ACE oraz sartanami. Jednak osoby starsze zwykle mają dodatkowe choroby lub czynniki ryzyka sercowo-naczyniowe. Inhibitory ACE mają więcej wskazań dodatkowych w nadciśnieniu tętniczym i zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego powinny być preferowane przed sartanami w terapii chorych wysokiego ryzyka, a takimi są chorzy w starszym wieku.

– Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to z reguły pacjenci wyższego ryzyka – dodaje prof. Filipiak.

Na liście bezpłatnych leków dla seniorów znalazły się jednak sartany, a inhibitory ACE – nie. Ministerstwo tłumaczyło to tym, że chce w pierwszej kolejności wprowadzać na bezpłatne listy leki droższe, by pacjenci, którzy powinni je stosować, odczuli realną korzyść. Jednak efektem ubocznym takiego skonstruowania list 75+ było to, że część pacjentów prosiła lekarzy, by zaordynowali lek, który mogą otrzymać bezpłatnie.

– U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartany z powodów niemedycznych może być niekorzystne – ostrzega prof. Tykarski.

Taka zamiana miałaby sens tylko wtedy, gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne. W innych przypadkach – nie. Problemem może być też to, że starsi pacjenci często i tak słabo stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili, na inny, mogą w jeszcze mniejszym stopniu przestrzegać nowych zaleceń.
– Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem powikłań. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym – dodaje prof. Filipiak.

Traci budżet, traci pacjent

Presja pacjentów w dążeniu do otrzymania bezpłatnego leczenia może zwiększyć, bardziej niż to wynika ze względów medycznych, stosowanie sartanów zamiast inhibitorów ACE, co jest nieuzasadnione z punktu widzenia wiedzy medycznej. Wydatki na refundację opakowania sartanu są dziś ok. 4.5 razy wyższe od wydatków ponoszonych przez NFZ na refundację inhibitorów ACE i wynoszą 18,5 zł (ARB) vs 3,98 zł (IKA) za jedno opakowanie (dane NFZ wrzesień 2016). Roczna liczba zrefundowanych opakowań to: 4,5 mln (ARB) i 10,5 mln (IKA).

Jeśli 10% pacjentów leczonych inhibitorami ACE zostanie przestawionych na sartany, np. pod presją pacjentów 75+, to dopłata do jednego miliona opakowań sartanów wyniesie: 14 520 000 zł.
Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka.