Diabetolog i kardiolog powinni ściśle ze sobą współpracować

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, diabetologiem z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Chorzy na cukrzycę częściej zapadają na chorobę wieńcową i umierają niż osoby bez cukrzycy. Czym to jest spowodowane?

Chory na cukrzycę ma przewlekle podwyższone stężenia glukozy we krwi, co uszkadza naczynia od wewnątrz, w tym wieńcowe, a tym samym doprowadza do miażdżycy tętnic. Miażdżyca u takiego pacjenta jest specyficzna, jest bardziej nasilona, zajmuje rozległe partie tętnic, nie tylko duże i średnie, ale także małe tętnice. Ten proces doprowadza do pojawienia się choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest więc wielokrotnie większe niż u osób bez cukrzycy. Mówi się nawet, że cukrzyca jest ekwiwalentem choroby niedokrwiennej serca.

Większość pacjentów z cukrzycą należy traktować jak pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Takim klasycznym dowodem na to jest fakt, że ryzyko zawału serca u pacjenta z cukrzycą jest takie samo jak u pacjenta bez cukrzycy po zawale. W zasadzie – ze względu na tak duże ryzyko sercowo-naczyniowe – każdego pacjenta z cukrzycą powinniśmy traktować jak pacjenta po zawale.

Choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą nie daje charakterystycznych objawów. Dlaczego tak się dzieje?

Zwykle choroba wieńcowa objawia się bólem za mostkiem. Jest to bardzo niepokojący, uporczywy ból, który nazywamy wołaniem serca o tlen, gdyż istotą choroby niedokrwiennej jest niedotlenienie mięśnia serca. Natomiast u pacjentów z cukrzycą, ze względu na zmiany w samym sercu, a przede wszystkim na uszkodzenie nerwów (uszkodzone przez cukrzycę), nie ma tej reakcji bólowej. Dlatego u nich ta choroba przebiega bezbólowo. To jest bardzo niebezpieczne, bo zdarzają się zawały serca właśnie bezbólowe.

Co diabetolog musi wziąć pod uwagę mając pacjenta z cukrzycą i problemami kardiologicznymi?

Mimo że staramy się leczyć cukrzycę wieloczynnikowo poprzez regulowanie ciśnienia tętniczego i poziomu lipidów (co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego), to w pewnych sytuacjach musimy ściśle współpracować z kardiologami np. przy ustalaniu jaki stopień wysiłku fizycznego dany pacjent może wykonywać. Wówczas kardiolog może u konkretnego chorego zlecić próbę wysiłkową albo badanie koronograficzne, które pokaże stan jego układu krążenia i pomoże podjąć decyzję. Kolejna rzecz to walka z zaburzeniami rytmu serca, bardzo ważne jest też monitorowanie krążenia wieńcowego, czy poszukiwanie jakiś objawów niewydolności serca. Do tych kwestii także potrzebujemy wsparcia kardiologa i potwierdzenia naszych przypuszczeń.

Kardiolog i diabetolog powinni ściśle ze sobą współpracować.

Warto podkreślić, że 1/3, a nawet prawie połowa pacjentów na oddziałach kardiologicznych to pacjenci z cukrzycą. Dlatego kardiolodzy szukają też współpracy z nami, żebyśmy my dobrze wyrównali cukrzycę u tych chorych. Często cukrzyca jest rozpoznawana dopiero na oddziale kardiologicznym czy neurologicznym, gdy pacjent trafi z już rozwiniętymi powikłaniami. Okazuje się, że to wszystko ma tło: rozwija się na tle nierozpoznanej dotychczas cukrzycy…

Jak skutecznie leczyć pacjenta z cukrzycą, który ma problemy kardiologiczne?

Mamy odpowiednie zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które co roku uaktualnia schemat zaleceń właśnie u pacjentów z cukrzycą i problemami kardiologicznymi. Jesteśmy przygotowani teoretycznie na takich pacjentów i postępujemy według tych zasad. Te zasady są dobrze opracowane, w określonych sytuacjach zalecana jest konsultacja kardiologiczna.

W zaleceniach jest opisane postępowanie wieloczynnikowe, które ma na celu zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i doprowadzenie w rezultacie do wydłużenia życia pacjenta z cukrzycą. Wiemy, że cukrzyca skraca życie, a powodem tego są choroby układu sercowo-naczyniowego.

Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Lizbonie (EASD, wrzesień 2017) ogłoszono wyniki badań, które dowodzą, że chorzy na cukrzycę, u których doszło do powikłań sercowo-naczyniowych żyją o 12 lat krócej.

To prawda, choć różne są statystyki. Na kongresie mówiło się, że jeżeli cukrzycę rozpoznaje się w 6. dekadzie życia, czyli po 50. roku życia, to ta utrata życia wynosi 6 lat. Ale niektóre statystyki pokazują, że jest to znacznie dłużej. Im choroba jest wcześniej rozpoznana, tym większy jest ubytek lat życia w stosunku do rówieśników, którzy nie mają cukrzycy.

Na kongresie w Lizbonie przedstawiono też analizę badania EMPA-REG OUTCOME, która wykazała, że empagliflozyna, jeden z leków przeciwcukrzycowych, zmniejsza ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych.

Badania wykazały, że nowe leki, oprócz tego, że dobrze regulują glikemię, dobrze obniżają cukier, to dodatkowo zmniejszają ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Nie można powiedzieć, że zmniejszają ryzyko zawału serca czy udaru mózgu, ale zmniejszają ryzyko zgonu z powodu zawału serca, udaru mózgu. Czyli wydłużają życie pacjenta z cukrzycą, zmniejszając ryzyko rozwinięcia się niewydolności serca.

Diabetolodzy znają już badanie EMPA-REG OUTCOME. Czy kardiolodzy powinni zainteresować się empagliflozyną ze względu na jej kardioprotekcyjne działanie?

Oczywiście diabetolodzy wiedzą o badaniu, kardiolodzy również – te wyniki zrobiły na wszystkich bardzo duże wrażenie. Dla kardiologów, którzy postępują zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine, EBM), lek skuteczny to taki lek, który przedłuża życie, czyli zmniejsza śmiertelność. Jeżeli kardiolodzy mają taki lek, to on wchodzi do standardów leczenia i jest stosowany; nie tylko lek, ale i procedura. W diabetologii do tej pory nie mieliśmy takich leków. Dlatego ogłoszenie wyników tego badania, że lek przeciwcukrzycowy zmniejsza śmiertelność, czyli wydłuża życia, spotkało się z tak dużym uznaniem. Diabetolodzy zainteresowali się jego dobroczynnym działaniem – obniżeniem poziomu cukru, a kardiolodzy – zmniejszeniem ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zmniejszeniem ryzyka niewydolności serca. Ten lek połączył nasze dwie specjalności. W tej chwili w naszych zaleceniach diabetologicznych, a także kardiologicznych jest miejsce dla empagliflozyny, która była badana w badaniu EMPA-REG OUTCOME.

Zmienia się filozofia leczenia cukrzycy, dlatego że mamy już leki, które potrafią wydłużyć życie, czyli zmniejszyć ryzyko śmiertelności.

Rozmawiała Anna Rogala