Pages Menu
Categories Menu
Cukrzyca – powikłania kardiologiczne

Cukrzyca – powikłania kardiologiczne

Rozmowa z dr. hab. n. med. Grzegorzem Gajosem z Kliniki Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Czy cukrzyca w Polsce jest dobrze leczona?

Leczenie cukrzycy jest wielokierunkowe. Kryteria wyrównania cukrzycy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wyraźnie mówią, że to nie jest leczenie glikemii, ale też innych czynników ryzyka, zwłaszcza nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Biorąc pod uwagę te wszystkie czynniki, to trzeba powiedzieć, że cukrzyca nie jest dobrze leczona, zarówno jeśli chodzi o parametry glikemii, jak ciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych.

Jak wygląda obecnie dostęp pacjentów z cukrzycą do nowoczesnych leków?

Jeśli mówimy o aspekcie leczenia nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych, to praktycznie chorzy mają dostęp do wszystkich nowoczesnych terapii. Jeśli zaś chodzi o leki przeciwcukrzycowe, to pacjenci nie mają dostępu do nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych. Wciąż nie są one refundowane.

Na jakie powikłania najczęściej narażeni są pacjenci, którzy są leczeni insuliną?

Leczenie insuliną powoduje wzrost masy ciała – jest on różny w zależności od rodzaju insuliny, generalnie jednak, im to leczenie jest bardziej intensywne, tym powoduje ono większy wzrost masy ciała. Sprzyja to otyłości, a ona jest jednym z czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Zazwyczaj nadmiar kilogramów idzie w parze ze wzrostem ciśnienia tętniczego, gdyż większa otyłość zwykle powoduje większe ciśnienie tętnicze.

Drugim powikłaniem, którym niepokoi kardiologa przy insulinoterapii, jest hipoglikemia. To powikłanie również w dużym stopniu zależy od rodzaju insuliny – czy jest to insulina krótko- czy długo działająca, ludzka czy analog. Hipoglikemia jest nieszczęściem dla pacjenta; zwłaszcza ciężką hipoglikemię odczuwa on w bardzo dramatyczny sposób. W skrajnych przypadkach ciężka hipoglikemia, zwłaszcza w nocy, może zakończyć się nagłym zgonem sercowym. Obecnie jednak coraz większe znaczenie zaczyna się przywiązywać do łagodnych hipoglikemii, z których większość może nawet nie dawać szczególnych objawów i zostać przez pacjenta niezauważona. Chory może zaledwie odczuwać przyspieszenie bicia serca, niepokój – zwykle nie zdaje sobie sprawy z tego, że są to objawy hipoglikemii. Wiemy jednak, że jeśli poziom glikemii spada poniżej 70-80 mg/dl, wówczas w układzie sercowo-naczyniowym rozpoczynają się pewne niekorzystne mechanizmy związane przede wszystkim z wydzielaniem katecholamin. Oznacza to zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, wzrost ryzyka arytmii i wzrost ciśnienia tętniczego. Nawracające łagodne hipoglikemie, które nawet nie zawsze są odczuwane przez pacjenta, są niedawno odkrytym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

W naszej klinice zajmujemy się m.in. zaburzeniami krzepnięcia, wykazywaliśmy, że nawet przy łagodnych hipoglikemiach rozpoczynają się bardzo niekorzystne procesy w zakresie krzepnięcia krwi, to znaczy pojawia się stan prozakrzepowy, który potencjalnie może powodować powikłania sercowo-naczyniowe. Zauważamy w zakresie układu krzepnięcia wczesną aktywację mechanizmów prozakrzepowych.

Wszyscy do tej pory zwracali uwagę na ciężkie hipoglikemie, jednak czas zacząć zwracać uwagę również na łagodniejsze postaci niedocukrzeń. Pacjent może nie kojarzyć nawet objawów z hipoglikemią, bo są one na tyle niekłopotliwe, że nie podejmuje on żadnej reakcji z nimi związanej, natomiast zaczyna już dochodzić do pewnych zmian sercowo-naczyniowych. Problem ten można zauważyć, jeśli zakładamy ciągłe monitorowanie glikemii u pacjentów i okazuje się, że pacjent 5 proc. czasu albo więcej w ciągu doby ma hipoglikemię.

Dlaczego leczenie insuliną prowadzi do epizodów hipoglikemii i wzrostu otyłości?

Insulina jest hormonem anabolicznym, którego jednym z działań jest przyrost masy ciała. Ma działanie hipoglikemizujące, stąd jeśli mamy nierównowagę w dawce insuliny w stosunku do spożytego posiłku, może dochodzić do nadmiernego obniżenia poziomu glukozy, czyli do hipoglikemii. Są sytuacje, kiedy chory błędnie oblicza i dostosowuje dawkę insuliny do spożytego posiłku, ale bywa też tak, że wszystko jest wyliczone dobrze, ale dochodzi do hipoglikemii. Nie da się tego uniknąć przy podawaniu insuliny.

Czy każdy pacjent z cukrzycą powinien trafić do kardiologa?

Kardiolog często jest wzywany do pacjenta z cukrzycą jak strażak do pożaru, w momencie, kiedy jest już za późno. Każdy pacjent z cukrzycą typu 2, który ma dodatkowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, powinien być zbadany przez kardiologa. Większość osób z cukrzycą typu 2 ma dodatkowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, jak otyłość, nadciśnienie, hiperlipidemię, palenie papierosów, wywiad rodzinny przedwczesnej choroby wieńcowej. Dlatego uważam, że każdy pacjent z cukrzycą typu 2 powinien być na jakimś etapie skonsultowany przez kardiologa. Zwłaszcza, że u pacjentów z cukrzycą choroba wieńcowa przebiega w nieco inny sposób niż u tych, którzy nie mają cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą ma ona przebieg bardzo skąpo objawowy, co jest częściowo związane z samą cukrzycą, częściowo z neuropatią cukrzycową, która może zaburzać ostrzegawcze odczucia bólowe.

Nasze doświadczenia pokazują, że bardzo często pierwszym objawem zaawansowanej choroby wieńcowej u pacjenta jest zawał serca. Zresztą sam zawał serca u pacjenta z cukrzycą może przebiegać zupełnie nietypowo: skąpo objawowo. Pacjenci z cukrzycą i zawałem serca często później trafiają do lekarza, gdyż zwlekają z wezwaniem pomocy. Właśnie dlatego, że choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą przebiega nietypowo, konieczna jest opinia specjalisty, czy pacjent, który ma cukrzycę oraz czynniki ryzyka, nie powinien być poddany diagnostyce kardiologicznej w celu wcześniejszego wykrycia choroby wieńcowej i zapobiegnięcia zawałowi serca.

Dlaczego choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą ma przebieg skąpo objawowy?

Na pewno jest wiele przyczyn, o jednej z nich wspomniałem, to znaczy o neuropatii cukrzycowej i zmniejszeniu odczuwania bólu. Mechanizmy, dlaczego tak się dzieje, nie są do końca poznane. Jednak praktyka pokazuje, że u pacjentów z cukrzycą rzadko występują objawy dławicy piersiowej we wczesnym okresie choroby.

Czy nowe leki przeciwcukrzycowe, również mogą mieć działania niepożądane w postaci wzrostu masy ciała i hipoglikemii?

Nie, ponieważ mają one inny mechanizm działania. Np. działanie analogów GLP-1 jest pośrednio związane z pobudzaniem wydzielania insuliny w momencie pojawienia się pokarmu w jelitach. Jednak specyfiką tego działania jest to, że pomimo tego, że cały czas podajemy GLP-1, który jest ludzkim hormonem, albo analog GLP-1, który jest lekiem, to poziom glikemii obniża się, podobnie jak przy insulinie, jednak gdy zaczyna dochodzić do wartości poniżej 4 minimola na litr, to z powodu złożonych mechanizmów patofizjologicznych, dalsze obniżanie glikemii jest zahamowane. Praktycznie nigdy nie dochodzi do hipoglikemii. Nowe leki przeciwcukrzycowe mają tę wyższość w stosunku do insuliny, że w przypadku ich stosowania rzadko dochodzi do hipoglikemii.

Z punktu widzenia kardiologa wolałby pan, żeby pacjenci, którzy do pana trafiają z cukrzycą, przyjmowali leki inkretynowe, a nie insulinę?

Obecnie trwa bardzo wiele badań, obejmujących już w tej chwili wiele tysięcy chorych, by ocenić, czy po pierwsze nowe leki przeciwcukrzycowe są bezpieczne w aspekcie sercowo-naczyniowym, a po drugie, czy mają jakiś efekt dodatkowy, to znaczy, czyli czy zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Pierwsze badania, które pojawiły się w aspekcie leczenia gliptynami, pokazały, że to są leki bezpieczne. To bardzo ważne, dlatego że nawet jeśli nie dają dodatkowej ochrony, to nie pogarszają sytuacji pacjenta w aspekcie otyłości czy hipoglikemii.

Myślę, że większe nadzieje należy wiązać z innymi nowymi lekami przeciwcukrzycowymi: z analogami GLP-1, które są już dosyć długo na rynku, które przede wszystkim są bardzo silnymi lekami hipoglikemizującymi, nie wywołują hipoglikemii, ale przede wszystkim obniżają masę ciała. Jest to unikalnym działaniem wśród grupy leków przeciwcukrzycowych, do tego stopnia, że niektóre z nich są już w trakcie rejestracji jako leki przeciw otyłości u pacjentów bez cukrzycy typu 2. To jest duża nadzieja dla pacjentów otyłych. Inną ich cechą jest to, że obniżają ciśnienie. Mamy też flozyny, które są najnowszymi lekami na rynku. Mają również dosyć dużą skuteczność hipoglikemizującą. Z kolei dla kardiologa interesujące jest to, że ich podawanie prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego i obniżenia masy ciała.

Nowe leki mają więc działania, które potencjalnie dla kardiologa są bardzo obiecujące. Musimy jednak zaczekać z ostateczną odpowiedzią na wyniki badań klinicznych.

Jaki procent osób z cukrzycą ma powikłania kardiologiczne i nadciśnienie?

Większość. Jeśli popatrzymy na pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, to około 50 proc. z nich może już mieć powikłania o charakterze makronaczyniowym, mniej lub bardziej istotne klinicznie. Nadciśnienie występuje u większości pacjentów z cukrzycą. Musimy tez pamiętać o tym, że większość pacjentów z cukrzycą umrze z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, które są powikłaniem cukrzycy.

O ile cały czas trwają badania nad optymalnym leczeniem przeciwcukrzycowym, to musimy pamiętać, że mamy dobrze przebadane sposoby redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą. Najważniejsze u tych pacjentów jest leczenie nadciśnienia i zaburzeń lipidowych. Każde badanie kliniczne, które jest wykonane u pacjentów z cukrzycą, pokazuje, że dzięki skutecznemu leczenia nadciśnienia i hiperlipidemii zmniejszamy częstość zawałów serca, śmiertelność sercowo-naczyniową i śmiertelność całkowitą. Na to postępowanie musi być położony szczególny nacisk u pacjentów z cukrzycą.

Pacjenci mają możliwość leczenia dobrymi lekami przeciw nadciśnieniu i hiperlipidemii, są to leki stosunkowo tanie, bo większość z nich to leki generyczne. Jest tylko problem, by te terapie były stosowane u pacjentów, a przede wszystkim, by pacjent osiągał cele terapeutyczne. Czasem trzeba stosować skojarzenia leków, dlatego niezbędne jest skonsultowanie się ze specjalistą kardiologiem.

Czy w Polsce można mówić o tym, że jest coraz lepsza współpraca diabetologa z kardiologiem?

W Polsce z dostępnością do specjalisty jest nienajlepiej, o tym wie każdy pacjent. To pierwszy problem. Drugi: w większości ośrodków nie ma dobrego współdziałania między diabetologiem a kardiologiem. Pod tym względem jest dużo do poprawy, bo tylko zintegrowana opieka specjalistyczna, przede wszystkim diabetologa i kardiologa – choć oczywiście czasem niezbędna jest współpraca też innych specjalistów, np. nefrologa – może spowodować, że pacjent będzie skutecznie leczony.

Niestety, w Polsce, poza kilkoma ośrodkami, taka współpraca praktycznie nie istnieje. A jest ona niezbędna, kardiolog musi zrozumieć pewną specyfikę pacjenta z cukrzycą, podobnie jak diabetolog musi zrozumieć specyfikę pacjenta w aspekcie powikłań sercowo-naczyniowych.

Rozmawiała Nadia Sobolewska

Cukrzyca – powikłania kardiologiczne
5 (100%) 1 vote