Pages Menu
Categories Menu
Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej?

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej?

W ostatnim czasie coraz większą uwagę zwracamy na ambulatoryjną opiekę nad chorymi po ostrych zespołach wieńcowych i nad chorymi z niewydolnością serca.

Wykazano, że kompleksowa opieka specjalistyczna znacznie poprawia rokowane tych pacjentów, zmniejsza liczbę rehospitalizacji, ponadto jest uzasadniona ekonomicznie. Warto przypomnieć, że żylna choroba zakrzepowo–zatorowa (ŻChZZ) manifestująca się jako zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna (ZP), jest po ostrych zespołach wieńcowych i udarze mózgu trzecią pod względem częstości ostrą chorobą układu naczyniowego. Zatem każdy z nas lekarzy, nie tylko kardiologów, diagnozuje i leczy pacjentów w ostrym okresie choroby, ale również opiekuje się chorymi ambulatoryjnymi po już przebytym epizodzie ostrej zatorowości płucnej (OZP). Warto mocno podkreślić, że okres poszpitalny to nie tylko proste „doleczenie chorego”, ponieważ musimy podejmować różne decyzje, między innymi dotyczące czasu trwania antykoagulacji, zwracać uwagę na możliwe nawroty żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz na relatywnie rzadsze następstwa, takie jak nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej.

Ryzyko nawrotów i czas antykoagulacji

Wiemy, że każdy chory po pierwszym epizodzie ŻChZZ powinien być leczony przeciwkrzepliwie przez co najmniej 3 miesiące, a wydłużona antykoagulacja jest bardzo skuteczna w redukcji częstości nawrotów, ponieważ zmniejsza ryzyko nawet o ok. 90 proc., ale co ważne, nie eliminuje ryzyka nawrotu po jej przetrwaniu. Wykazano, że częstość nawrotów nie zależy od początkowej manifestacji klinicznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i jest podobna w grupie po ostrej zatorowości płucnej oraz u chorych po zakrzepicy żylnej. Co ciekawe, nawrót choroby ma zazwyczaj ten sam charakter, tym samym osoby po ostrej zatorowości są bardziej narażone na kolejny epizod zatorowości, a u pacjentów po zakrzepicy żylnej ŻChZZ zazwyczaj nawraca ponownie jako zakrzepica. Zagrożenie nawrotami ŻChZZ zależy od wielu zidentyfikowanych czynników.

Istnieje coraz więcej danych wskazujących, że u chorych po pierwszym epizodzie zatorowości płucnej spowodowanym silnym, ale przemijającym czynnikiem ryzyka (zatorowość płucna w okresie okołooperacyjnym np. po dużej operacji ortopedycznej) zakończenie antykoagulacji wiązało się z niskim, niespełna 1–2-procentowym rocznym ryzykiem nawrotu choroby (Tabela 1). Natomiast u chorych bez uchwytnego czynnika ryzyka w ostrym okresie choroby nawrót ŻChZZ po zakończeniu antykoagulacji może dotyczyć prawie 10 proc. chorych rocznie. Wysokie ryzyko nawrotu cechuje pacjentów po przebytych już kilku epizodach ŻChZZ, czyli z nawrotową ŻChZZ, osoby z aktywną chorobą nowotworową lub zespołem antyfosfolipidowym.

Tabela 1. Czynniki ryzyka nawrotów zatorowości płucnej.
Niskie Umiarkowane Wysokie
Konieczna 3-miesięczna antykoagulacja Konieczna 3-miesięczna antykoagulacja, należy rozważyć bezterminową antykoagulacji Konieczna bezterminowa antykoagulacja
Po urazach ze złamaniami kości

Po zabiegu chirurgicznym ze znieczuleniem ogólnym > 30 min

Po co najmniej 3-dniowym unieruchomieniu z powodu ostrej choroby internistycznej

Niewielki zabieg chirurgiczny ze znieczuleniem ogólnym < 30 min

Trombofilie

Krótkotrwała hospitalizacja < 3 dni

Ciąża/połóg

Stosowanie estrogenów

Podróże długodystansowe

Otyłość

Płeć męska

Aktywna choroba nowotworowa

Przebyty epizod co najmniej
1 ŻChZZ

Zespół antyfosfolipidowy

Rodzinny wywiad ŻChZZ

Oczywiście przy podejmowaniu decyzji o wydłużeniu okresu antykoagulacji, czyli w tzw. prewencji wtórnej, zawsze należy uwzględniać nie tylko indywidualne zagrożenie nawrotem, ale również ryzyko powikłań krwotocznych.

„Zespół zatorowości płucnej” i nadciśnienie płucne po zatorowości płucnej

U większości chorych skrzepliny ulegają całkowitemu rozpuszczeniu w czasie kilkumiesięcznej antykoagulacji i nie ma wskazań do wykonywania kontrolnych badań obrazowych. Jednak w niektórych przypadkach, pomimo leczenia, skrzepliny nie rozpuszczają się całkowicie, ulegają natomiast włóknieniu i organizacji, i mogą powodować niedrożność części tętniczego łożyska. W konsekwencji dochodzi do zwiększania oporu płucnego i do rozwoju przewlekłego nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej (CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension). Częstość występowania CTEPH po OZP wynosi ok. 3 proc. Potwierdzają to nasze obserwacje ponad 800 chorych po OZP leczonych w naszym ośrodku, wśród których w 25 przypadkach w ponad 2-letniej obserwacji rozpoznaliśmy CTEPH. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu z okresem sprzed ostrego epizodu choroby. Dodatkowo wśród osób po przebytej OZP zidentyfikowano czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju CTEPH (Tabela 2).

Tabela 2. Czynniki zwiększające ryzyko CTEPH po przebytej ostrej zatorowości płucnej (na podstawie Kardiol Pol 2017;75(6):620-627)
Czynniki zwiększające ryzyko CTEPH po ostrej zatorowości płucnej
  • Objawy OZP trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia
  • Duży ładunek skrzeplin w tętnicach płucnych w czasie ostrej zatorowości płucnej
  • Idiopatyczna lub nawrotowa OZP
  • Cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie ZP; PK/LK>1 (echo lub CT)
  • lub znacznie podwyższony gradient wsteczny niedomykalności trójdzielnej > 50 mm Hg w ostrym okresie ZP
  • Stany predysponujące: niedoczynność tarczycy leczona substytucyjnie,
  • przewlekle choroby zapalne, stan po splenektomii, zastawka komorowo-przedsionkowa w leczeniu wodogłowia, przeciwciała antyfosfolipidowe, aktywny nowotwór.
  • Inna grupa krwi „nie-O”

Badaniem przesiewowym w kierunku CTEPH jest echokardiografia przezklatkowa i u każdego chorego z dusznością po przebytej OZP oraz co najmniej 3 miesiącach optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego należy wykonać ocenę echokardiograficzną. Przy stwierdzeniu echokardiograficznych cech wskazujących na nadciśnienie płucne, np. prędkości maksymalnej niedomykalności trójdzielnej > 2,8 m/s, należy kontynuować leczenie przeciwkrzepliwe i rozpocząć diagnostykę CTEPH (scyntygrafię V/Q płuc) lub skierować do ośrodka referencyjnego celem dalszej diagnostyki. Po potwierdzeniu choroby – wspólnie z kardiochirurgami – pacjenci kwalifikowani są do endarterektomii płucnej, do balonowej angioplastyki płucnej oraz do leczenia riocyguatem, tj. terapii celowanej na tętniczki płucne. Obniżenie wydolności fizycznej po zatorowości płucnej występuje relatywnie często. Różne opublikowane dane wskazują, że ponad 20 proc. chorych po ostrym epizodzie ZP zgłasza duszność wysiłkową i obniżenie wydolności fizycznej nawet pomimo kilkumiesięcznej prawidłowo prowadzonej antykoagulacji. W badaniu PEITHO w ponad 3-letniej obserwacji po epizodzie zatorowości płucnej duszność wysiłkową zgłaszało ponad 30 proc. chorych.

U większości z nich badanie echokardiograficzne nie wykazuje cech nadciśnienia płucnego, a CTEPH jest potwierdzone u ok. co dziesiątej osoby. Natomiast w trakcie wysiłku fizycznego lub spiroergometrii może być obserwowana desaturacja, a scyntygrafia perfuzyjna płuc może uwidocznić istotne zaburzenia perfuzji płuc. Taka konstelacja nieprawidłowości bez nadciśnienia płucnego upoważnia do rozpoznania CTED (chronic thrombembolic disease), czyli przewlekłej zakrzepowo-zatorowej choroby płuc. Ostatnio jest to przedmiotem toczących się badań, nie wiadomo u ilu z pacjentów rozwinie się nadciśnienie płucne. Jak się wydaje, wymagają oni wydłużonej antykoagulacji, a w wybranych przypadkach, podobnie jak w przypadku CTEPH, chorych z CTED można leczyć zabiegowo, np. plastykami tętnic płucnych. W naszym ośrodku skutecznie leczyliśmy kilku chorych z CTED plastykami tętnic płucnych, znacznie poprawiając ich wydolność fizyczną.

Nie wspominałem o zwiększonym ryzyku rozwoju chorób nowotworowych szczególnie u chorych po idiopatycznej OZP, ponadto jest coraz więcej danych wskazujących, że osoby po epizodzie ŻChZZ są bardziej narażone na ostre niedokrwienne epizody tętnicze, np. ostre zespoły wieńcowe. Wszystko to sprawia, że pacjent z ostrą zatorowością płucną wymaga roztropnej, nierzadko wielowątkowej, opieki poszpitalnej, a nie tylko, jak wspomniałem na początku, jedynie prostego „doleczenia chorego”. Zatem być może zbliża się czas, aby zaproponować kompleksową opiekę po ostrej zatorowości płucnej.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk | kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Chory po ostrej zatorowości płucnej i co dalej?
Oceń ten artykuł